全髋关节置换术治疗类风湿性髋关节炎的临床观察

来源:用户上传      作者: 王永贵 唐本森

　　【摘要】 目的 探讨类风湿性髋关节炎患者行全髋关节置换术(THA)的临床效果，进而研究提高手术疗效、减少术后并发症的方法。方法 2005年9月至2010年12月对我院21例(38髋)类风湿性髋关节炎患者行全髋关节置换术，术后平均随访24个月，采用改良的髋关节Harris评分进行术后临床疗效评定，X线检查观察假体有无松动、下沉、脱位、异位骨化。结果 患者术后髋关节功能较术前均显著改善，疼痛明显缓解，髋关节屈曲畸形消失，髋关节活动范围达到前屈70°~105°，平均84.4°，后伸5°~15°，平均8.6°，髋关节Harris评分术前平均为(20.65±5.6)分，术后为(86.56±7.4)分，其中优24髋，良12髋，中1髋，差1髋，优良率为82.1％；术后无脱位、感染等并发症的发生。结论 类风湿性髋关节炎患者行全髋关节置换术可取得满意的临床效果。
　　【关键词】 髋假体；髋关节;关节置换
　　
　　The curative effect of total hip arthroplasty for the treatment of paitents with rheumatoid arthritis WANG Yong,gui,TANG Ben,shen.Department of Joint Families,Affiliated Hospital of Guiyang Medical College,Guiyang 550004,China
　　【Abstract】 Objective To observe the curative effect of total hip arthroplasty(THA)for the treatment of patients with rheumatoid arthritis(RA),and then research the methods of improving the Operative efficacy and reducing the postoperative complications.Methods Twenty,one patients(38 hips)with RA were performed with THA from September 2005 to December 2010 in our hospital.All cases were followed up for 24 months after operation.Results The function of hip joints was improved greatly.Pain was relieved significantly.No complication such as dislocation or infection happened.The average Harris hip score increased from (20.65±5.6) points before operation to (86.56±7.4) points after operation.According to Harris hip score,24 hips got excellent results，12 hips got good results，1 hips got fair results and 1 hips got poor results.The good and excellent
　　rate was 82.1％.No dislocation and infection etc complications after postoperative happend.Conclusion The satisfactory curative effect of THA can be acquired for the treatment of patients with rheumatoid arthritis(RA).
　　【Key words】 Hip prosthesis；Hip joint；Arthroplasty
　　 类风湿性关节炎(rheumatoid arthritis，RA)是一种以关节滑膜慢性、进行性、对称性炎症损害为特征，进行性及侵蚀性的关节炎为主要临床表现的慢性致残性自身免疫性疾病，病变经常累及髋关节，最终导致髋关节屈曲挛缩畸形，关节功能丧失［1］。全髋关节置换术(total hip arthroplasty，THA)作为目前公认的疗效肯定的改善关节功能的方法，已成为目前临床上治疗类风湿性髋关节炎重要的治疗手段。自2005年9月至2010年12月对我院21例(38髋)类风湿性髋关节炎的患者进行了全髋关节置换术，取得了满意的临床效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组共21例(38髋)，其中男8例(15髋)，女13例(23髋)，单侧4例(4髋)，双侧17例(34髋)，年龄34~65(43.5±4.2)岁，病程3～8(5.5±2.5)年。所有病例均被确诊为类风湿性髋关节炎，表现为不同程度的持续性髋关节疼痛，髋关节挛缩畸形和关节功能障碍，经半年以上严格内科治疗无效；患者的日常活动生活能力明显受到影响；部分患者日常活动已经完全丧失，实验室检查显示血沉明显升高，类风湿因子阳性，骨盆X线片显示股骨、髋臼、骨盆骨质疏松，股骨头坏死，髋关节内陷等关节破坏征象，术前Harris评分(20.65±5.6)分。
　　1.2 术前准备 术前正确评估患者的全身情况，了解患者有无糖尿病、高血压、冠心病、贫血、低蛋白血症、慢性感染病灶、甾体类或非甾体类药物、激素及免疫抑制剂等药物使用史；术前两周应停用NSAIDS、免疫抑制剂；检查髋关节周围软组织情况，了解患髋有无畸形、肌肉张力和肌力，拍摄骨盆、股骨全长X线片，充分了解骨骼质量、骨骼有无畸形及髋关节破坏情况，以确定麻醉方式、假体的类型、手术顺序及术中假体安装的位置；术前必须处理潜在的感染性疾病，如牙眼炎，脚癣，嵌甲，皮肤疖肿等，这一点非常重要，术前治愈这些感染性疾病可大大降低手术感染的机会。
　　1.3 手术方法 本组患者均采用静脉复合麻醉，髋关节外侧切口入路，麻醉生效后，患者平卧位，患侧臀下垫高20°～30°，取患侧髋关节外侧弧形切口，从阔筋膜张肌和臀中肌肌间隙显露关节囊，“T”型切开并切除前、外侧关节囊，显露股骨头和股骨颈；同时行髋关节前方软组织松解，切断内收肌群、缝匠肌、骨膜下剥离髂腰肌，边松解边复位髋关节，直至髋关节到伸直位为止，然后进行股骨近端截骨和髋臼重建，屈膝90，保持患髋极度内收、外旋位，选择安装合适的假体试摸，检查下肢长度、臀中肌张力、髋关节活动度和稳定性，达到要求后，内收、外旋脱出并取出试摸假体，植入股骨侧假体及髋臼杯，复位后，屈髋90°、内收45°无脱位，大量生理盐水冲洗伤口，放置负压管引流，缝合固定被剥离的臀中肌，并逐层缝合伤口。
　　1.4 术后处理 术后8 h开始皮下注射低分子肝素钙，5~7 d后改为口服利法沙班5周预防深静脉血栓；合并骨质疏松的患者积极抗骨质疏松治疗；麻醉完全消失后嘱患者积极行股四头肌等长收缩和踝关节的屈伸的功能锻炼；术后第2天开始口服非甾体类抗炎药(如塞来昔布、吲哚美辛等)预防异位骨化及适度镇痛，术后第3天开始应用下肢关节康复器进行被动骨关节屈伸功能训练。术前30 min及术后3 d连续使用抗生素预防感染；伤口引流24～48 h 后拔除引流管，常规行患侧下肢外展中立位皮牵引，骨水泥型全髋关节置换的患者患肢皮牵引3~7 d后可在助步器辅助下进行下地行走练习，生物型和杂交固定型全髋关节置换的患者牵引2周后可部分负重下地行走，1个月后逐步弃拐完全负重行走，出院后定期门诊复查。

　　1.5 疗效评定 主要观察指标：髋关节改良的Harris评分、髋关节稳定程度、复查髋关节正侧位片、有无副反应。
　　1.5.1 临床评定 患者全髋关节置换前后的临床评定采用改良的髋关节Harris评分标准，该标准由四部分组成：①疼痛，占44分。②关节功能，占18分；包括能否自行穿袜子或鞋子，搭乘交通工具，能否坐在不同高度的椅子上，能否上楼梯，腿部畸形等。③关节活动度，共5分，包括屈伸、内收、外展、内旋、外旋。④行走能力共33分，包括行走距离，行走的时间，行走时需不需要支撑比如拐杖等。这四项总分为100分，90～100分优，80～89分良，70~79分可，小于70分差。术后Harris评分系统各项指标的改善率=(术后分,术前分)／单项满分×100％。
　　1.5.2 影像学评价 X线检查观察假体周围有无松动、下沉及异位骨化，骨,假体界面存在＞2 mm的透亮带为假体松动；异位骨化采用Brooker分级法：一级，软组织内有骨岛形成；二级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距至少有1 cm；三级，在骨盆及股骨近端各有骨化块形成，两者之间间距小于1 cm；四级，有明显骨桥形成。
　　1.6 统计学方法 分别对患者手术前后髋关节疼痛、活动度、关节功能和行走能力进行比较，所有数据以SPSS 11.5软件包进行统计学分析，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　本组患者手术顺利，双侧全髋关节置换术手术时间是142~190 min，平均每侧手术时间84 min。患者术中出血量平均为440 ml，平均输血320 ml。所有患者均采用外侧入路完成，未行大粗隆截骨，20例(36髋)采用生物固定型臼杯及生物固定型股骨假体；1例(2髋)患者因髋关节X片显示双侧髋臼及股骨近端明显骨质疏松，股骨髓腔大，皮质薄，有如“烟囱”，故采用骨水泥型假体。术中、术后无血管神经损伤、骨折、脱位、感染、下肢静脉血栓等严重并发症的发生。
　　21例患者进行了12个月~4年的随访，平均24个月，术前21例(38髋)髋关节疼痛患者，13例(24髋)患者术后髋部疼痛症状基本消失，7例(12髋)活动后轻微疼痛，无需口服止痛药物；1例(2髋)患者术前卧床时髋部也有明显的疼痛，术后仅在行走时感到明显的髋部疼痛，日常活动受限，口服非类固醇抗炎药后疼痛可缓解；所有患者髋关节屈曲畸形均消失消失，髋关节活动范围达到前屈70~105°，平均84.4°，后伸5~15°，平均8.6°；髋关节Harris评分术前平均为(20.65士5.6)分，术后为(86.56±7.4)分，其中优24髋，良12髋，中1髋，差1髋，优良率为82.1％。
　　影像学观察结果 末次复查X线片见假体位置良好，未发现假体有松动移位征象，异位骨化2例，按Brooker分级，Ⅰ级1髋，Ⅱ级1髋，未见Brooker Ⅲ、Ⅳ级异位骨化出现，对髋关节功能无明显影响。术后效果按疼痛程度、关节功能、关节活动度及行走功能四项分别统计，结果见表1。
　　3 讨论
　　类风湿性髋关节炎患者晚期常常因疼痛、关节畸形、关节活动度降低而极大地影响患者生活质量，全髋关节置换对缓解髋关节疼痛，增加关节活动度，矫正畸形，改善关节功能有很好帮助，从而成为治疗类风湿性髋关节炎的首选治疗方法［2，3］。但由于类风湿性髋关节炎患者病程较长，髋关节正常的解剖结构破坏严重，关节囊挛缩，同时伴有骨质疏松，故临床在置换前应充分做好准备工作，包括常规置换前准备，髋臼破坏程度的初步判断及其深度测量，制定一个详细周全的计划。
　　
　　3.1 术中操作的几点手术技巧和心得体会 类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节常存在外旋屈曲畸形，大大增加了手术难度，我们术中采取以下解决措施：
　　3.1.1 术中最佳的软组织平衡 全髋关节置换术中的软组织平衡是决定术后髋关节功能的一个重要因素，充分的术前计划及精细的术中操作是获得软组织平衡必要手段。软组织平衡的主要问题是髋关节旋转中心、外展肌功能结构及其他方向上肌肉功能结构的重建。髋关节旋转中心的重建是髋关节周围的动力和静力性结构恢复适宜的张力从而发挥良好的功能的先决条件，是软组织平衡以及均衡的肢体长度的基础。我们在术中采取以下方法保持软组织平衡：术中需作髋关节前方软组织松解，切除前外侧关节囊，切断内收肌群、缝匠肌、骨膜下剥离髂腰肌，边松解边复位髋关节，直至髋关节到伸直位为止。对于术前严重畸形的患者(髋屈曲畸形超过60°)，术中对关节囊及肌肉软组织的松解应该是充分而有度，将上述组织松解后小心拉伸患髋，不必完全伸直，以免引起股动、静脉及神经的牵拉伤，待麻醉恢复后，根据患者受牵拉的感觉逐渐将髋关节伸直，这样可以避免股动、静脉及神经因受牵拉而造成损伤。待安好试模复位后，活动髋关节查看髋周软组织张力情况，若过紧或复位困难，则需进一步松解髋周软组织，松解时也应逐渐松解，边检查边松解，对于有肢体短缩及软组织挛缩的患者术中松解更应注意，术后要仔细修复髋周软组织。
　　3.1.2 术中正确的股骨颈截骨及髋臼重建 类风湿性髋关节炎患者，关节间隙狭窄，股骨头坏死，髋臼内陷，关节囊挛缩，髋关节存在外旋屈曲畸形，正常的解剖结构完全变形，给髋臼重建和股骨颈截骨带来了很大的难度［4］。若髋臼处理不当会有很大的潜在危险。一是误将髋臼假体置入到残留的股骨头骨质上，术后不久即出现置入物连同骨股头骨质松动。二是术中未判明髋臼的实在位置，引致植入假体位置过高，出现下肢短缩。我们在术中采用先截骨后做髋臼重建。对于股骨颈截骨我们采取两步截骨法，首先在股骨头颈交界处外展45°截断股骨颈，脱位后再截除股骨颈多余的部分，保证截骨面外侧在股骨颈基底部，内侧在小转子上方1.5 cm。髋臼的重建是先确定髂前下棘位置，其下方1.5 cm处即为髋臼上缘，参照髋臼上缘位置用髋臼凿或电动骨锯沿截骨面清除股骨头，充分清除股骨头在髋臼内的残余部分，仔细寻找髋臼软骨面及软骨下骨，尽量去除髋臼软骨面，保留软骨下骨。髋臼内软骨下骨是固定髋臼假体的基础，起重要的支撑作用，在髋臼重建中起着至关重要的作用若软骨下骨被过多的切除，术后极易发生假体松动及髋关节中心性脱位。
　　3.1.3 术中如何保持假体的稳定 ①类风湿性髋关节炎患者，在股骨颈周围有明显增生，股骨头坏死，小粗隆上移的情况下，应将股骨距及小粗隆周围的增生骨质切除，否则人工全髋关节置换后，当股骨内收时，这些增生的骨质与髋臼下缘相接触，形成支点，而使人工股骨头由人工髋臼内向外移动，造成脱位。②保持前倾角：当垂直股骨颈冠状面截断股骨颈(保留股骨距)后沿股骨颈椭圆形截断面的长轴插人人工股骨头，使人工股骨头柄的长轴与骨截面相一致，即可保持正常的前倾角，但对股骨颈周围骨质增生或以往曾行人工股骨头置换的病例，便失去正常的骨性标志，则不易保持正常的前倾角。③注意股骨距长度与臀中肌张力的关系：股骨距皮质较厚，保留股骨距可防止假体下沉，在一些股骨头颈短缩、小粗隆到髋臼的距离变短的病例中，安放人工关节假体困难时，应选用短颈假体，而不应过多地切除股骨距，这样既可保持臀中肌的张力，也可避免假体下沉。
　　3.2 术后康复训练 及时而有效的康复训练对改善髋关节术后功能、活动度以及畸形的矫正具有重要的意义。也是获得满意功能的重要保证。术后鼓励患者行股四头肌舒缩，关节屈伸主动功能锻炼，增强下肢肌肉力量，防止废用性肌肉萎缩，2周后助步器辅助负重行走，恢复性训练.术后半年以内避免引起髋关节脱位的动作。
　　类风湿性髋关节炎患者病情复杂，只有加深对类风湿性髋关节炎的理解，术中仔细操作，同时注重围术期的治疗和处理，才能使全髋关节置换取得满意。总之，只要把握良好的手术时机，术前对患者准确评估，选择合适的麻醉方法和手术切口，术中处理措施得当、人工假体选择合适，同时术中尽量恢复正常髋关节的生物力学，严格执行术后的康复功能锻炼计划，对取得手术的最后成功及获得理想的关节功能都是非常重要的。
　　参 考 文 献
　　［1］ 丁悦,许杰，马若凡，等.Harris评分和X线在评价全髋关节置换术后疗效中的作用.中华关节外科杂志,2009，3(5)：594,598.
　　［2］ Konyves A, Bannister GC. The importance of length discrepancy after total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg(Br)，2005，87：155.
　　［3］ Mark NC, Robert BB, Roderick JD. Soft,tissue balancing of the hip. The role of femoral offset restoration.J Bone Joint Surg［Am］,2004,86:1078.
　　［4］ 陈林建，张毅.髂后上棘连线的精确调整对全髋关节置换术中臼杯准确安放影响的临床研究.中国关节外科杂志，2010，4(5)：606,612.

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