护理集束在预防呼吸机相关性肺炎中应用
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作者: 莫燕兴 李杏崧 李绮慈 周俏华 罗莲英
【摘要】目的:探讨集束化护理对呼吸机相关性肺炎的影响。方法:应用回顾性资料将2009年使用呼吸机的病人设置为对照组，将2010年使用呼吸机的病人设置为实验组。对照组应用传统护理方法，即常规吸痰、口腔护理、体位要求、手卫生、实验组用集束化护理方法，即手卫生、半坐卧位、按需吸痰、口腔护理、采用湿化装置、营养支持、心理干预等。统计两组发生呼吸机相关性肺炎的情况。应用SPSS10.0统计学软件进行统计描述，计数资料用卡方检验，P值＜0.05有统计学意义。结果:使用护理集束化护理的病人发生呼吸机相关性肺炎较对照组明显减少。讨论:集束化护理措施的落实，数据收集及统计、护理质量的评价是预防呼吸机相关性肺炎的关键。
【关键词】护理集束;呼吸机相关性肺炎
【中图分类号】R473.5【文献标识码】B【文章编号】1044-5511（2011）10-0175-01
呼吸机相关性肺炎(VAP)是气管内置管(经喉气管插管或者气管切开)并且进行机械通气支持治疗后的一种并发症，是一类严重的院内感染，其发病率在ICU患者中介于6％~52％不等，是ICU内常见感染之一，是导致院内感染死亡、住院日延长及治疗费用增加的主要原因[1]。引起呼吸机相关性肺炎的病原菌多为肺炎链球苗、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSA)、铜绿假单胞菌、鲍曼氏不动杆菌，肠杆菌属或耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)[1]。降低ICU机械通气病人VAP的发生率，在临床护理过程中应以预防为主[2]，针对病情选取切实可行的护理措施、加强医护人员感染控制教育、严格ICU病室的消毒隔离及探视制度，防止交叉感染；严格呼吸道管理，做到专人负责、定期做细菌感染检测、做好气道湿化、协助排痰、缩短呼吸机使用时间；正确给于肠内营养，防止应激性溃疡的发生；所有无禁忌症的病人均采用半坐卧位；根据病人口腔的pH值选择漱口液的种类，做好口腔护理，减少口咽部微生物的下移；积极采取心理行为干预，创造和谐舒适的治疗环境，从而降低VAP的发生率，缩短了住院天数，降低了医疗费用。
1 资料及方法
1.1 病人资料：
2009年使用呼吸机病人数1206人，其中气管切开560人，气管插管646人，男性712人，女性494人，平均年龄68岁；2010年使用呼吸机病人数1212人，其中气管切开554人，气管插管658人，男性712人，女性500人，平均年龄70岁。
1.2 实验研究：
应用回顾性资料将2009年使用呼吸机的病人设置为对照组，将2010年使用呼吸机的病人设置为实验组。统计两组发生呼吸机相关性肺炎的情况。
1.3 统计学处理：
应用SPSS10.0统计学软件进行统计描述，计数资料用卡方检验，P值＜0.05有统计学意义。
2 使用呼吸机病人的护理
2.1传统护理方法：
按医嘱Q1H常规吸痰，吸痰前后无执行肺部痰液的评估，主要以开放式吸痰为主，有呼吸道传染病患者及使用PEEP＞10cmH2O的患者使用密闭式吸痰管吸痰；气道湿化，发现痰液粘稠或有痰痂使用加温湿化装置+生理盐水滴气管；口腔护理，采用0.9%生理盐水棉球擦洗口腔2次/天；病人卧位，护士随意及根据病人要求抬高床头，在鼻饲时病人抬高床头45°，每班执行胃潴留检查；手卫生，吸痰后执行洗手或消毒液擦手，部分医护人员执行接触病人前后洗手；呼吸回路更换，常规每周更换呼吸回路。
2.2集束化护理方法[3]：
严格执行手卫生，洗手是预防VAP最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作前后采用“六部洗手法”认真洗手，减少手的带菌率，防止病人间的交叉感染。医护人员的手部、病人的皮肤以及ICU环境可能成为某些抗生素耐药菌株的污染源，直接接触病人时佩戴一次性手套，在接触不同病人之间换手套并消毒手部，每一个床单位配备一瓶快速擦洗消毒液；卧位的选择，卧床病人，特别是机械通气患者如果没有体位改变的禁忌症，应予抬高床头30-45°。提高医护人员对抬高床头的依从性；使用镇静药物时，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少呼吸机相关肺炎的发生；重视口腔护理，选择合适的口腔护理方法和工具，如没有凝血功能异常或口腔手术后的患者使用软毛牙刷进行口腔刷洗及生理盐水冲洗的方法，口腔护理液方面可选用具有杀菌及抑菌作用的0.12%洗必泰口腔护理液，每天2-3次；按需吸痰，机械通气患者通过各种指标及时评估气道内是否有分泌物，包括肺部听诊，在容量控制机械通气时气道峰压是否增加，在压力控制机械通气时潮气量是否减少，患者是否不能进行有效地咳嗽，气道内可否见到分泌物等，通过气道吸引，必要时结合体位引流，确保分泌物的充分排出；气囊的管理，不再需要常规进行人工气道的气囊放气，应常规监测人工气道的气囊压力，高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘，拔管后气管狭窄等并发症；常规应用气道湿化装置,如湿热交换器（人工鼻）或者加热型湿化器，但不推荐在吸痰前常规进行气道内生理盐水湿化。人工鼻应每天更换，加热型湿化器内须使用无菌水，每日更换；呼吸机螺纹管更换，每周更换1次，有明显分泌物污染时应及时更换，螺纹管冷凝水应及时清除，不可直接倾倒在室内地面，不可使冷凝水流向病人气道；尽可能使用密闭式吸痰管，尤其适用于①氧储备差，开放式吸痰可能导致低氧血症的患者；②使用高呼吸末正压机械通气的患者；③呼吸道传染性疾病患者；声门下吸引技术应用，对于预计机械通气时间超过48小时的病人且条件允许，建议使用带声门下吸引的气管插管或切开套管，间歇或持续实施声门下抽吸，降低VAP发病率；正确记录呼吸机使用参数和各项监测指标；每天进行拔管评估，尽早拔除气管插管；营养及饮食护理[4]，加强营养，提高免疫力是减少呼吸道感染的重要措施。宜选择管腔小而不易阻塞的胃管，每次鼻饲前应先吸痰并取半卧位，检查胃内有无潴留，如胃残留过多的病人或腹部肠鸣音消失者应暂停鼻饲，鼻饲后1小时内不宜翻身、叩背、吸痰等操作。若病人突然出现呼吸道分泌物增多时，应警惕有无胃内容物反流误吸现象，及早处理；心理行为干预，创造安全舒适的治疗性环境。房间的设置、温湿度、光线、声音、床单位、呼叫器、各种管道、电极片等可对病人造成不良刺激，通过有效的护理手段消除或减轻这些不良刺激，有利于病人对环境的适应。有资料表明，81％的病人感觉不能说话是非常痛苦的。因此，建立新的护患沟通方式是十分必要的。护士应教会病人用手势、表情或简单的点头、摇头等表达问题，对有一定文化、手能活动的病人，书写是一种十分有效的交流方法，能提供重要的病情信息。护理人员应及时识别和满足病人的需求，并运用语言、文字、体语（如微笑的面容、关切的目光及轻柔的操作）向病人传达信息，以增强病人治愈信心、增加对护理人员的信任，将病人的不良心理减至最轻[5]。
3 结果：
2009年传统护理组的病人VAP发生率及2010年集束化护理组的VAP发生率见表一。
表一两组病人VAP发生率比较
从表中看到，呼吸机辅助呼吸的病人应用集束化护理其VAP的发生率明显低于传统护理组，P＜0.05,有统计学意义。
4 讨论：
4.1 护理人员培训：
我科VAP专科小组查阅了近年来VAP预防的治疗和护理技术进展情况，充分认识到VAP的高危因素，制定了我科VAP预防护理方案。结合病区VAP致病菌种类和比重，ICU组织病区高级责任护士和病区VAP专科护士对呼吸机通气的病人和各种护理环节进行评估，在我科护理方案的基础上，制定了更为细致的护理操作标准。在重视基础护理的同时，将鼻饲的护理、呼吸道护理、呼吸机环路的管理及口腔护理结合起来，组成同ICU病区实际相适应的集束化预防护理方案，当班管床责任护士在平时工作中要认真贯切执行集束化护理措施，每2周进行一次理论培训，在平时工作中随时进行抽查考核，考核要求人人达标。
4.2 落实集束化护理措施的重要性：
缩短病人机械通气时间，降低病死率，减少医疗费用，减少医院内交叉感染，减少病人VAP的发生率，节约医疗资源。
4.3 高级责任护士/护理组长的指导及监督作用：
护士长及当班组长每班跟踪措施落实情况，及时反馈情况。在实施的过程中通过发放评价表，收集对集束化综合护
理方案的评价结果。病区高级责任护士和VAP预防专科护士每月结合病区实际提出意见，对护理措施进行改进，切实将预防护理落到实处。
4.4 持续质量改进：
定期开展活动，研讨需要改进的措施，及时落实更改措施。根据集束化护理方案，病区制定相配套的量化质控标准。通过对每一护理操作进行评分，发现预防护理的不足，督促护士改进。护士长、高级责任护士和VAP专科护士每召开1次碰头会议，高级责任护士和VAP专科护士向护士长提交质控报告，详细列明本周质控情况，发现本病区VAP预防专项护理的优缺点，护士长根据质控报告，并结合自己的巡视和管理情况，提出下周的改进措施，由大家讨论通过并实行。
参考文献
[1]《临床护理技术规范（基础篇）》，广东省卫生厅，2007年
[2]《临床护理文书规范（专科篇）》，广东省卫生厅，2009年
[3]《机械通气临床应用指南》，中华医学会重症医学分会，2006年
[4]《中国重症监护病房（ICU）医院感染管理指南（2008版）（意见征求稿）》，中华预防医学会医院感染控制分会
[5]《预防VAP 护理操作指南》2007 年美国制定
[6]《2004 年临床实践指南》美国呼吸治疗协会制订.
作者简介:莫燕兴主管护师广东省佛上市第一人民医院ICU
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