经腹径路创伤性膈疝修补术临床观察

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　　 【摘要】 目的 探讨创伤性膈疝的临床特点、诊断及外科修补疗效。方法 回顾性分析20例创伤性膈疝患者的临床资料。结果 20例患者全部治愈，其中术前明确诊断14例，手术中探查确诊6例。术后并发肺部感染1例，切口感染1例，经对症治疗痊愈。结论 创伤性膈疝一经确诊应尽早手术治疗，及时正确地处理合并脏器伤是提高治愈率，降低病死率的关键。
　　 【关键词】 创伤性膈疝；外科手术
　　 创伤性膈疝多发生于第4肋平面以下的胸部穿透伤及下胸部和上腹部严重闭合性损伤，常合并有严重的复合性损伤，临床表现错综复杂，容易误诊、漏诊，进而影响治疗和疗效。创伤性膈疝是一种需要紧急手术治疗的病症，早期诊断和治疗有一定困难。我院自2005年1月至2011年1月共收治创伤性膈疝病例20例，全部行经腹径路膈疝修补术，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：本组20例，男16例，女4例，年龄11～48岁。伤后受诊时间1～6h，其中左下胸和(或)左上腹闭合性损伤8例，左下胸和(或)左上腹开放性损伤5例，右下胸刀刺伤6例，高空坠落伤1例。全部病例均有不同程度的胸闷、气促、胸部疼痛症状，伴恶心呕吐6例，气管移位11例，下胸部伤口中见大网膜脱出3例，经下胸部伤口探及膈肌破裂2例，胸部听到肠鸣音6例，上腹部压痛10例，腹部肠鸣音亢进8例。胸部X线平片提示左侧膈肌影抬高10例，右侧膈肌影抬高1例，纵隔移位9例；CT检查11例，9例提示血气胸，2例提示胃、脾移入胸腔。合并其他脏器损伤25例次：血气胸、胃肠破裂、肝或脾破裂、肺破裂、脑挫伤，伴休克6例。
　　1.2 治疗方法：20例全部手术治疗，在气管插管全麻下行经腹径路膈疝修补术。术中回纳疝入胸腔腹内脏器，用7号丝线间断8字缝合膈肌破裂口，安置胸腔闭式引流管，同时处理合并的胸腹部其他脏器的损伤。
　　2 结果
　　 本组术前明确诊断14例，手术中探查确诊6例，全部治愈。术后并发肺部感染1例，切口感染1例，经对症治疗痊愈。
　　3 讨论
　　3.1 膈疝的临床特点和诊断：
　　3.1.1 由于胸、腹腔内压力的差别和腹腔脏器游离度大，如果膈肌存在先天性的发育缺陷或薄弱，容易产后先天性膈疝 。疝孔较小时，临床上常无症状，仅在进行X线检查时偶然被发现。临床上有患者诉上腹或下胸部隐痛、食欲不振、消化不良、间歇性便秘或胀气等。当疝孔大时，由于大量腹腔脏器进入胸腔，患侧肺受压，通气功能受到影响，心脏被推向对侧。临床上呈现胸闷、呼吸困难、心率快、紫绀等症状。小肠或结肠嵌顿在疝内可产生急性肠梗阻或绞窄性疝的临床症状，呈现腹部剧痛、呕吐、发热、体克等。因疝入的器官不同胸部叩诊呈浊音或鼓音，呼吸音减弱或消失，有时可听到肠呜音，心脏移位。胸部X线检查显示心脏和纵隔移位，患侧胸部含有充气的胃或肠袢。必要时做钡餐或钡剂灌肠检查可明确诊断。
　　3.1.2 当严重的挤压伤、坠落伤作用人体。胸腹腔的压力差超过一定限度时便会发生膈肌破裂，下胸部的锐器伤或枪击伤可直接造成膈肌破裂，腹腔内脏器通过膈肌破裂口进入胸腔，形成创伤性膈疝 。我们认为凡是第4前肋以下的胸部和脐水平以上的腹部撞击伤、贯通伤、高处坠落伤患者出现下列情况者要高度警惕创伤性膈疝的存在：①伤后呼吸困难、患侧呼吸音减弱或消失不能用血气胸来解释，患侧胸部可闻及肠呜音。②患者有腹部阵发性疼痛，伴呕吐、肛门停止排气及排便，检查见左上腹空虚、压痛，腹部闻及高调肠鸣音或气过水音。③下胸部伤口中有大网膜或肠管脱出。④X线检查显示患侧膈肌异常升高或顶部界线显示不清、膨出，心脏与纵隔向健侧移位，胸腔内有胃肠阴影，鼻胃管随胃进入胸腔，吞咽水溶性造影剂见到胃肠在胸腔内显影。⑤CT、B超检查可见胃肠或脾移入胸腔。我们体会：对于可疑病例要争取尽早手术探查，任何费时的检查和观望都徒增患者的危险，延误手术的时机。
　　3.2 急诊手术：
　　3.2.1 膈疝不能自愈，容易发生疝内容物绞窄，因此治疗的关键是及时手术 。术前积极纠正低血容量性休克和水、电解质紊乱，保持呼吸道通畅，给氧。术前放置胃管排气减压，不仅能防止麻醉和手术过程中大量气体进入胃肠道，加重呼吸、循环功能障碍，通过减压又有利于术中疝内容物还纳，而且还可以预防术后腹胀、增加腹压，防止膈肌修补术后重新裂开的严重后果。
　　3.2.2 目前，对膈疝是采用经腹径路手术，还是经胸径路手术，仍有一定争论。据统计创伤性膈疝占胸腹部创伤性的5％左右，左侧稍多见 ，而85％的左膈肌损伤伴有腹内脏器损伤 ，经腹手术创伤小，方便处理腹内脏器损伤，术后恢复快。我们的原则是：①对于能排除胸内重要脏器损伤的创伤性膈疝和左侧先天性膈疝患者优先选择经腹径路手术。若术中发现有合并胸内重要脏器损伤，则加做胸部切口，尽量避免做胸腹联合切口。②对于合并胸内重要脏器损伤的膈疝患者，采用经胸径路手术。③右侧膈疝由于经腹修补较困难，也行经胸径路手术。手术中先回纳疝入胸腔的腹内脏器，酌情处理胸、腹部受损的脏器；若见胃、肠管发生绞窄或穿孔，可一期手术切除或修补；冲洗胸腔，安置胸腔闭式引流管；用7号丝线修补膈肌裂口，边缘间距离1cm、针距0.8cm。如果膈肌缺损较大修补困难，可采用合成高分子补片或自体阔筋膜修补。
　　参考文献
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