古巴、英国医疗保险制度对中国的借鉴意义
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摘要：医疗保险制度是我国社会保障制度中的重要组成部分，关乎千千万万群众的生活，更与国民幸福度等指标息息相关。当前，我国社会保障制度仍存在某些不足，医疗保障领域“看病难，看病贵”的问题仍亟待解决。在社会保障制度改革的道路上，学习和了解其他典型国家、典型模式的医疗保障制度将有益于开拓视野，为医疗保险制度改革提供借鉴和思路。通过了解古巴的全民免费医疗体系及英国的全民医疗服务体系，发掘其优点，寻找值得我们学习和探索的措施、政策，将有益于我国医疗保险制度逐步完善，为增进民生福祉作出贡献。
关键词：全民免费医疗 国民健康服务 医疗保险制度
中图分类号：R197 文献标识码：A 文章编号：1009-5349（2020）01-0235-02
古巴是北美洲加勒比海北部的群岛国家，是世界现存的五个社会主义国家之一，而且是美洲唯一的社会主义国家，它实行的全民免费医疗制度，在社会保障方面取得了巨大的成就。古巴的医疗保障制度主要包括三级医疗服务体系和全科家庭医生系统两个部分。每个地区内开设的家庭医生诊所和综合诊所被合称为“一级医疗网”。“二级医疗网”是指在各省会和重要城市建有的综合医院。开设在首都的全国性医院、专科医院或科研机构为第三级医疗网络。在这三级医疗服务体系中，初级医疗网络居于重点位置，其核心是“全科家庭医生制”。
一、古巴的全民免费医疗及取得的成就
英国广播公司在2006年曾将古巴的医疗卫生体系评为“世界最好的公共服务”之一。在2013年11月13日的古巴中央党政机关报刊报道中显示，平均每1000名古巴人拥有近135名医生。联合国开发计划署于2003年发布的《人类发展指数》中指出，美国公民与古巴公民的预期寿命均为77岁，每十万个美国人平均获得的医生数目是276，而每十万个古巴公民拥有医生数目却多达590人，几乎是美国的两倍。两国在经济发达程度、基础建设情况、国际地位等方面都相差巨大，但其公民的健康水平指数却能相当，古巴的全科家庭医生数目甚至超越美国，在某些指标上甚至达到了世界医疗强国水平。
二、英国的NHS及取得的成就
英国的国民健康服务体系（National Health Service），在结构上主要分为三个部分。第一部分是医院服务，它包括各种规模的综合性医院及专科医院，其特点是完全由政府出资建设、管理及筹款，政府还要负责招聘、管理医务人員，并提供包括患者医疗费用、雇员工资在内的全部费用。第二部分是全科医生服务，主要承担医疗保健职能，人们患病时必须先到全科医生诊所就医，只有通过全科医生的转诊才能到地区综合医院或专科医院继续诊治。第三部分是社区医疗卫生服务，它由地方政府提供，旨在为公民提供包括为个人医疗保健服务、学校卫生服务、健康教育、计划生育等在内的公共卫生服务。
国民健康服务一直以来都是英国人的骄傲，制度运行六十余年，取得了巨大的成就。世界卫生组织2010年公布的数据显示，美国人均寿命为78.2岁，德国为79.4岁，英国则是80.5岁。与此同时，这三个国家公共医疗支出与私人医疗开支的总和占其国内生产总值的比例（根据OECD的2009年数据）则是美国17.4%，德国11.6%0，英国9.8%。由此可见，英国的全民免费医疗制度不仅总成本远小于美国和德国，且效果也更为显著。
三、我国医疗保险制度
基本医疗保险制度是中国社会保障体系中的重要组成部分，它是按照国家财政、雇主和雇员的承受能力来确定缴费标准及基本医疗保障水平，并由政府、用人单位和员工共同参与的一种社会保险制度。我国2010年统计年鉴及2011年中国卫生统计提要表明，目前基本医疗保险制度已覆盖31个省、市、自治区及直辖市，参保率平均达到90%左右。
我国基本医疗保险制度主要包括基本医疗保险、补充医疗保险和大额医疗费补充保险三部分。其中基本医疗保险居于医疗保险体系中的基础地位，实行个人账户积累与统筹基金相结合的方式，设有起付线和封顶线，能够满足广大参保人员用于支付一般门诊、急诊、住院费用等的基本医疗需求。补充医疗保险和大额医疗费补充保险属于补充形式，通过借鉴商业保险模式为职工提供进一步的保障。它们的资金主要用于支付超出基本医疗保险统筹基金封顶限额以上的医疗费用，大多由用人单位或由用人单位与其职工共同缴费，通过统一机构集中向商业保险公司再投保，并对赔付过程进行监督。
目前我国医疗保险制度正逐步走向完善，但仍存在着保障对象界定模糊、制度的实际受益率较低、参保的可持续性弱、缺乏衔接措施、政策宣传不够等问题，需要在进一步的改革中调整与发展。
四、古巴、英国医疗保险制度对中国的借鉴意义
当前，中国正处在改革开放的深水区，逐渐走向完善的社会保障制度仍存在某些不足，医疗保障领域“看病难，看病贵”的问题仍亟待解决。因此，通过开阔视野，学习和借鉴国际上其他典型国家、典型模式的医疗保障制度，将有益于我国医疗保障体系未来的进一步改革和发展。通过将社会主义国家——古巴的全民免费医疗体系与典型福利国家——英国的全民医疗服务体系相对比，从中可以得出以下值得学习和借鉴的地方：
1.提高医疗体制的公平性和可及性
提高我国国民整体健康水平的基础是保障医疗服务供给和需求两个方面的公平，其关键在于通过政府税收融资、减少公民自付费用等方式保证医疗融资的公平。医疗资源可获得的公平性也是医疗公平的重要表现。因此，我国政府除应进一步加大在医疗领域的投资外，还应加快城乡一体化进程，扩大基本医疗保险及补充医疗保险的覆盖面，进一步提升参保率，使得城乡居民可以获得同等水平的医疗服务。同时，适当减少市场手段或私人服务，从而保证医疗服务的正外部性。我国政府还应继续尝试建立和推广家庭医生制度。通过分级的医疗服务体系使大多数患者能够在基层社区就诊，进一步宣传和完善家庭医生相关政策、制度，加快家庭医生队伍建设，重视全科医生的作用，提高全科医生的覆盖范围，使居民在社区范围内即可满足基本的医疗服务需求，从而提高医疗可及性。 2.推进和完善社会保障及相关领域立法
从世界各国社会保障制度发展和改革的实践分析，即使政治立场、文化背景、经济制度截然不同，但每项重大医疗保障制度的制定与实施，大多以拥有配套的法律法规为前提。通过梳理英国NHS的建立、发展与改革，可以清晰地发现英国社会保障相关法律制度发展、完善的脉络。社会保障法律体系的建立和完善，不仅可以以法规的形式向公民反映医疗保障方面的国家意志，而且有利于通过法律的形式确保各个时期的人们都能够平等、公平地享有医疗服务，对调整当前社会中相关利益群体的内部矛盾，确保基本医疗保障系统能够有效运转发挥着重要作用。由于受历史因素影响，当前我国在社会保障立法方面还存在欠缺，相关政策制度立法层次较低，应当进一步加快我国社会保障及相关领域的立法，使得各项制度措施能够有法可依、有法必依，从而确保社会保障制度的科学性、客观性和公平性。完善的社会保障法律体系一方面有利于对服务提供者的行为、提供方式、提供渠道、资金来源及流向进行约束与监督，另一方面也使得公民能够平等地享有接受社会保障服务的权利，能够依据法律条文维护自己的合法权利，使得整个社会保障制度不断可持续、良性地发展。
3.增强预防保健方面的投入
无论是古巴还是英国，都将疾病预防和保健作为其医疗制度中的重要组成部分，以人的健康为中心，加强疾病预防、健康保护与促进。古巴通过强化健康保護和健康促进活动，相继推行并完成了疾病预防、饮用水和食品安全、母婴保健、艾滋病防治、推进健康锻炼等各种计划和项目，纠正了居民的不良生活习惯，消除和控制了危害健康的因素，从而提高了居民自我保健的意识和责任感，降低了患病率。因此，我国应当大力推进医疗保健活动的宣传和实施，可以通过社工机构或基层群众自治组织等途径，定期举办医疗保健知识宣传活动，鼓励全民参与，为居民树立健康生活、疾病预防及保健的意识。通过卫生防疫、妇幼保健、地方病控制和卫生检验检疫等部门，以及与医疗机构之间的良好协作关系，加强预防和保健，从而减少了国民的身心痛苦，降低了国家的经济负担，提高了医疗资源的利用率。
4.完善医疗保障监督体系
在完善当前社会保障制度的前提下，还应尽快建立一套医疗服务监督机制，从而推动提高医疗服务质量，确保基本医疗资源的充分利用。权责明确、高效运行的监督机构不仅可以帮助利益相关者明确其在医疗保障体制中的责任和义务，更可以有效提高医疗服务供给者的责任意识，减少公民对医疗资源的滥用和浪费。首先，基本医疗保障机构的管理中，应该明确划定政府监管的范围及目标，通过法律或政策手段监督医疗服务供给者的行为，实现患者身体健康与国家整体发展战略的目标整合。有效的监督体系一方面将极大地提高医疗资源的利用率，防止资源滥用、浪费等现象，另一方面也有利于参保公民平等获得医疗服务资源，提高公民对医疗保险体系及我国社会保障体系的信任度，有利于社会保障体系的良好运行和发展。其次，应当建立社会评价机制和第三方监督制度，增强信息的公开度与透明度。在现有的政府领导下的监督机构之外，还应积极引进非政府组织对医疗服务行为进行评估。定期收集相关信息、数据及病例等事实，并由第三方机构、群众代表和专家共同参与质量评价和监督，从而对医疗服务供给方的服务质量及资金利用情况进行科学、全面的评价，并把评价结果公之于众，从而增加医疗保险体系的透明度，以此影响医疗服务供给者的名誉和收益，对医疗服务供给者起到监督和约束的作用。
责任编辑：刘健
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