1例瓦尔登斯巨球蛋白血症合并带状疱疹的护理

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　　摘要：总结1例瓦尔登斯巨球蛋白血症合并带状疱疹患者的护理经验，护理要点包括：带状疱疹的护理，继发性贫血的护理，感染控制和输液港的护理等。经过26d精心护理，患者好转出院。
　　关键词：瓦尔登斯巨球蛋白血症;带状疱疹;贫血;感染;护理
　　瓦尔登斯巨球蛋白血症（Waldenstrom macroglobulinemia WM）是一种伴有单克隆免疫球蛋白M（IgM）分泌的淋巴浆细胞淋巴瘤（LPL），是一种少见的惰性B细胞淋巴瘤，90%以上的LPL为WM。主要临床表现包括高粘血症、血细胞减少症、肝脏、脾脏、淋巴结等其他脏器肿大、溶血性贫血、周围神经炎、冷球蛋白血症并伴随B症状[1]。 2018年10月8日，我科收治1例瓦尔登斯巨球蛋白血症合并带状疱疹患者，患者行硼替唑咪加地塞米松化疗后出现重度贫血，合并带状疱疹感染。经过26d精心护理，患者好转出院，现将护理体会汇报如下。
　　1.临床资料
　　患者，男，62岁;因“双下肢浮肿2年余”入院;既往有白癜风病史，入院体检：T：36.2℃，HR：74次/分，BP;120/65mmHg，R：19次/分，皮肤及巩膜黄染严重，脾脏大小脐水平以下，质地较硬，胸骨有压痛，腹部饱胀感，腹部硬，颜面部轻度水肿，双下肢浮肿。骨髓检查提示CLPD（淋巴细胞占56.5%），直接抗人球蛋白试验C3+IgG强阳性，FISH检查提示：14q32扩增或者分离，基因检查提示：Ig基因及TCR存在单克隆峰，存在多种细胞来源或者原始淋巴细胞来源的克隆性细胞全体，免疫分型检查提示：有核细胞中，29.87%为表型异常的单克隆成熟小B细胞;多次查血常规显示：HB50g/L左右。免疫固定电泳：IgM-k型;患者诊断为瓦尔登斯特伦巨球蛋白血症K型IgM单克隆免疫球蛋白病。行5次化疗后，患者出现右侧腰背部大片疱疹，成簇分布，疼痛，给予更昔洛韦0.25g ivdrip Q12h，阿昔洛韦乳膏涂擦患处tid，疱疹逐渐好转，疱疹处仍疼痛，给予泰勒宁1片Q6h，双氯芬酸钠栓1/2颗直肠给药，21/10行BD方案化疗（硼替唑咪1.95mg D1、4、8、11，地塞米松针20mgD1、2、4、5、8、9、11、12）。患者合并肺部感染，给予广覆盖抗生素治疗，后体温正常，疱疹处疼痛较前好转，一般情况可。
　　2.护理
　　2.1 带状疱疹的护理
　　患者右侧腰背部大片疱疹，成簇分布，疼痛，采用数字评分法，疼痛评分为3分，给予更昔洛韦0.25g ivdrip Q12h，避免抓挠，保持皮肤清洁，及时更换清洁，柔软，合身棉质衣物。严密观察患者瘙痒及疼痛情况。患者水疱较小，采用0.9%氯化钠注射液清洗tid，0.5%碘伏消毒tid，阿昔洛韦乳膏涂擦患处tid，鼓励进食清淡饮食，高蛋白、高热量、高维生素食物为主，勿食用辛辣刺激食物。活动时避免碰撞，摩擦疱疹处，卧床休息时避免挤压伤口。保证充足睡眠，疱疹逐渐好转，疱疹愈合处色素沉着，但疱疹处仍疼痛，维生素B1、B12营养神经治疗。给予泰勒宁5mg po，双氯芬酸钠栓50mg直肠给药prn。观察药物治疗效果及不良反应，疼痛时分散患者注意力，安撫情绪，减少其焦虑、烦躁情绪，疱疹处疼痛较前好转。
　　2.2 继发性贫血的护理
　　WM肿瘤细胞浸润常引起血细胞减少，患者8/10查血常规提示HB63.3g/L，出现头晕、乏力。化疗后最低HB降至56.0g/L，为重度贫血。密切观察生命体征及血象变化，给予患者间断低流量吸氧，重组人促红素注射液（CHO细胞）10000U im qod。输注悬浮红细胞共计2U，患者输血过程中出现上肢瘙痒，未见皮疹。给予马来酸氯苯那敏4mg po，输注毕后瘙痒症状缓解，减少下床活动，讲解床上活动肢体方法，避免碰压疱疹处，告知起床三部曲方法及注意事项，预防跌倒/坠床发生。患者治疗后HB升至97.4g/L，未诉头晕乏力。
　　2.3 用药护理
　　单用硼替佐米或以硼替佐米为基础的联合治疗方案能有效地治疗WM[2]，患者21/10行BD方案化疗，使用硼替唑咪过程中监护4小时，密切观察患者心率及血压变化。周围神经病变是硼替佐米主要的临床不良反应[3]，采取皮下注射比静脉注射可减少神经毒性发生[4]。硼替唑咪注射时观察皮肤情况，选择合适部位轮替注射，避免皮肤青紫、硬结及破溃处。注射后观察皮肤情况，观察糖皮质激素使用后不良反应，患者颜面部及双下肢轻度水肿，给予呋塞米20mg qd po，螺内酯20mg bid po。现水肿消失，生命体征稳定。
　　2.4 输液港的护理
　　该患者因需要长期输液治疗行输液港置入，输液港置入切口换药行碘伏消毒，纱布覆盖伤口bid，输液港穿刺时需注意使用无损伤针穿刺，每周更换一次[5]，消毒范围需大于敷料范围，换敷料时注意观察皮肤是否红肿热痛、皮疹及有无分泌物等感染、过敏症状。如出现感染症状需做细菌及真菌培养，通知医生并做记录。拔针后，要密切观察患者的呼吸、面色等情况5分钟。治疗间歇期28天冲封管一次，必须使用10毫升以上注射器进行冲封管，冲洗过程中密切观察病人有无胸闷、胸痛、药物外渗的现象。现患者输液港伤口愈合，穿刺点干燥，皮肤完好。
　　3.小结
　　瓦尔登斯巨球蛋白血症是临床罕见恶性疾病，该患者合并带状疱疹，其护理要点：带状疱疹的护理，继发性贫血的护理，感染控制和输液港的护理。经过精心护理，患者好转出院，随访满意。
　　参考文献：
　　[1]孟琦，曹欣欣，李剑.MYD88～（L265P）及CXCR4～（WHIM）基因突变在华氏巨球蛋白血症中的意义[J].中国医学科学院学报，2017（4）.
　　[2]林树洪. 以硼替佐米为基础的联合方案治疗多发性骨髓瘤的临床疗效及不良反应分析[J]. 中国医药指南， 2013（8）：187-187.
　　[3]Argyriou AA，Iconomou G，Kalofonos HP.Bortezomib-induced periph-eral neuropathy in multiple myeloma： a comprehensive review of the lit-erature. Blood，2008，112：1593-1599.
　　[4]丁云娴，顾伟英，郑卓军.皮下注射硼替佐米方案治疗多发性骨髓瘤减少神经病变的观察及护理[J].齐齐哈尔医学院学报，2015（14）：2170-2171.
　　[5]沈煜，路红玲，葛琰.蝶翼无损伤针在植入式静脉输液港应用中的常见问题及对策[J].护理学杂志，2011，26（5）.
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