11例非小细胞肺癌PD-1抑制剂免疫治疗的观察与护理体会

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　　【摘  要】观察PD-1（Programmed Death-1）抑制剂免疫治疗非小细胞肺癌（Non-small-cell Lung cancer，NSCLC）的不良反应及有效护理。对11例NSCLC患者接受PD-1抑制剂所发生的不良反应，观察症状并监测相关检验指标给予对症处理，加强健康教育和心理护理。PD-1抑制剂的不良反应中皮肤、胃肠道、肝脏、肺部毒性较早发生，内分泌和肾脏毒性较晚发生，护理干预和对策可帮助患者顺利完成治疗。
　　【关键词】PD-1抑制剂 ;非小细胞肺癌（NSCLC）;护理
　　【中图分类号】R197      【文献标识码】A？     【文章编号】1672-3783（2019）05-0169-02
　　肿瘤免疫治疗是当前肿瘤治疗领域中最具前景的研究方向之一。PD-1是在凋亡的T细胞杂交瘤中得到的，由于其和细胞凋亡相关而被命名为程序性死亡-1受体，PD-1程序性死亡受体是一种重要的免疫抑制分子，为CD28超家族成员[1- 2]。PD-1主要在激活的T細胞和B细胞中表达，是激活型T细胞的一种表面受体，PD-1有两个配体，分别是PD-L1（B7-H1）和PD-L2（B7-DC）。机体内的肿瘤微环境会诱导浸润的T细胞高表达PD-1分子，肿瘤细胞会高表达PD-1的配体PD-L1和PD-L2，导致肿瘤微环境中PD-1通路持续激活，PD-L1与PD-1联接后，T细胞功能被抑制，不能向免疫系统发出攻击肿瘤的信号[3-4]。PD-1/PD-L1抑制剂可以阻断PD-1与PD-L1的结合，阻断负向调控信号，使T细胞恢复活性，从而增强免疫应答。PD-1和PD-L1的抑制剂在多种肿瘤中疗效显著[5]。近年来，癌症免疫疗法研究为人类征服癌症带来了新的希望，其中最受关注的 PD-1/PD-L1 免疫疗法通过阻断PD-1/PD-L1信号通路，激活T细胞活性，利用人体自身的免疫系统来控制癌症。百时美施贵宝公司开发的 PD-1 靶向性抗体药物 nivolumab 在临床应用中获得了令人鼓舞的疗效，2014 年 12 月获得美国 FDA 加速批准，用于黑色素瘤及非小细胞肺癌等恶性肿瘤的治疗[6]。我院肿瘤二科于2018年6月开展二线PD-1单药治疗亚洲非小细胞肺癌受试者的一项开放标签、安全性研究，现将截止到2018年10月的研究观察及护理总结如下：
　　1 临床资料
　　1.1一般资料  2018年6月开始从NSCLC患者中筛选。目标人群：为大于等于18岁的男性或女性（非妊娠期货哺乳）;疾病类型：IIIB期或IV期NSCLC（SQ或NSQ）患者;鳞癌患者：必须在接受一次针对晚期或转移性肿瘤的全身性治疗后出现疾病进展或复发。对于局晚期患者，使用含铂的辅助治疗或根治性放化疗后6个月内发生了肿瘤复发（局部或转移性）的受试者。非鳞癌患者：LRAS （Latency Reversing Agents）阳性，不需要检测EGFR（Epidermal Growth Factor Receptor）或ALK（Aplastic lymphoma kinase）。EGFR或ALK中任何一个阳性，无需进行另外一个检测。有突变的患者，必须在接受两个治疗线的全身治疗（可以是TKI和化疗）后进展才可以入组。无突变的患者，按照鳞癌患者治疗线评估;PS（Performance score，体力状态评分）0-1分;既往放疗或放射外科手术必须在研究治疗开始前至少完成2周;一年之内的组织块或至少10张六个月内的FFPE切片。排除标准：有活动性CNS（Central Nervous System）转移的受试者;以前有恶性肿瘤的受试者;有癌性脑膜炎的受试者;有间质性肺病史（如结节病）的受试者;有活动性、已知或疑似自身免疫性疾病的受试者：受试者有I型糖尿病、只需要激素替代治疗的甲状腺功能减退症、不需要全身治疗的皮肤疾病（如白癜风、银屑病或脱发）可以入选：有其他严重或未受到控制的受试者;对研究药物或其他单克隆抗体发生过过敏反应的人群。筛选出11例，接受二线PD-1单药治疗其中男性7例，女性4例;年龄49-80岁;鳞状细胞癌2例，腺癌9例;其中肺转移7例，骨转移4例，淋巴结转移8例。
　　1.2治疗方法、疗效及副反应
　　本组患者均接受PD-1治疗，每2周给药1次，剂量240mg，静脉滴注30 分钟，持续应用至疾病进展或出现不能耐受的不良反应为止。治疗前后对病灶进行CT检查，治疗期间详细记录病灶的变化情况。每治疗4个周期后按iRECIST标准进行疗效评价。11例中部分缓解（Partial Response PR）2例，病情稳定（Stable Disease SD）5例，病情进展（Progressive Disease PD）4例。其中1例出现食欲不佳;1例出现双手肘部及双足脱屑;1例出现甲状腺功能亢进后转为甲减;2例出现甲状腺功能减退;2例出现转氨酶升高，考虑药物性肝损害;1例出现严重心肌炎。现9例患者继续坚持治疗。
　　2 护理
　　2.1心理护理
　　PD-1抑制剂是非小细胞肺癌治疗的新药。初次使用时患者对疗效及不良反应缺乏认识。存在焦虑、紧张心理，因此心理护理尤为重要。详细讲解相关医学成就及进展，介绍PD-1的主要药理作用、治疗的过程，告知患者可能出现的不良反应如乏力、食欲减退、皮肤病，内分泌和肝肾功能异常等，经对症处理后多可缓解，无需停药，使患者有充分的心理准备。同时主动倾听患者的想法和感受，告知患者自我观察的方法。并加强与患者家属的沟通，为患者创造一个良好的心理环境，以最佳身心状态完成治疗[7]
　　2.2 用药前护理
　　询问过敏史，是否为过敏性体质，既往有无皮肤病，肝肾功能疾病，内分泌系统疾病，免疫系统疾病，慢性消耗性疾病，以免影响研究评价效果，备好抢救车、心电监护仪，以备急救时应用。 　　本组1例患者治疗期间出现转氨酶升高，诊断为药物性肝损害，经激素冲击治疗后好转。药物性肝损害（ Drug—induced liver injury，DILI） 是指在应用治疗剂量的药物时肝脏受药物毒性损害或发生变态反应所导致的疾病。护士应遵照营养科饮食指导，嘱患者进食高蛋白、低脂肪、适量糖类和热量的饮食。医生应在免疫治疗前后定期监测肝功能及血象做对比，在用药过程中，护士注意观察患者的皮肤、巩膜是否有黄染;是否有食欲减退、恶心、呕吐、厌油腻等消化道症状; 皮肤是否瘙痒及二便的颜色等。如出现上述情况，立即报告医生，停用药物，密切监测肝功能的进展情况，尽早进行保肝治疗。症状明显或起病初期嘱患者应卧床休息，并讲解卧床休息可促进肝脏血液循环，使肝血流量增加，有利于肝脏的恢复，在稳定好转期，可适当活动，生活要有规律。患者对肝脏的损害非常担心，对其愈后及今后的生活等思想顾虑重重，又怕停药耽误原发病的治疗，大部分表现精神紧张、情 绪低落、悲观。 护士每天接触患者时间最多，在平时的宣教中帮助患者和家属树立信心;对药物性肝病的医学知识及治疗、愈后给予适当讲解，说明药物的毒性，绝大多数病人停药后可恢复，积极保肝治疗及监测的相关[13]
　　3.5胃肠道疾病的护理
　　本组1例患者在二线单药PD-1免疫治疗期间持续出现食欲不佳，考虑可能存在营养风险，责任护士请营养科医生会诊，医生给予营养支持治疗，预防纠正电解质紊乱及低蛋白血症。给予患者饮食指导及提供个性化营养干预方案，护士指导患者少食多餐进食色香味俱全的高碳水化合物、高蛋白、高热量、富钾食物，适量饮水，观察记录患者饮食情况。嘱患者充分休息，防止因食欲不佳导致体重下降，进而出现乏力，活动无耐力等不适，指导患者改变体位时动作要慢，卧床时支起床档，协助床旁活动，向患者及家属讲解预防跌倒坠床的注意事项，做好床旁标识，避免跌倒坠床等不良事件的发生。
　　4 小结
　　PD-1免疫治疗为人类征服肿瘤带来了新希望，具有很好的开发前景，肿瘤免疫治疗虽然避免了一些传统肿瘤药物的毒性，但由免疫引起的相关不良反应，尤其是少见的致死性的不良反应，从而引发出肿瘤护理领域的研究探索也充满挑战。因此使用应严格掌握PD-1免疫治療药物的储存配置及使用方法，密切观察患者用药前后的临床表现，尽早发现免疫治疗的相关不良反应，从护理方面尽可能避免和减少患者用药期间的不适及不良反应发生，应尽早治疗相关不良反应。肿瘤科护士为肿瘤患者提供优质护理服务，为坚持不懈的探索护理研究领域，任重而道远。
　　参考文献
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