从三阳病论治带状疱疹体会
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作者:陈俊霖 叶小霞 李东海
摘要：本文以《伤寒论》六经辨证理论为指导，通过太阳、阳明、少阳三则医案，从三阳病角度探讨带状疱疹更深刻的治疗思路，于临证中谨守病机，抓住证情演变，及时有效处理病情初起、病势急发者。
关键词：带状疱疹;三阳病;病机
中图分类号：R275.921.2 文献标识码：A 文章编号：1005-5304（2020）04-0120-02
DOI：10.3969/j.issn.1005-5304.201811052
Discussion on Experience of Treating Herpes Zoster from Sanyang Disease
CHEN Junlin1， YE Xiaoxia1， LI Donghai2
1. First Clinical Medical College of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510403， China;
2. First Affiliated Hospital of Guangzhou University of Chinese Medicine， Guangzhou 510120， China
Abstract： Guided by the theory of syndrome differentiation of six meridians in Shang Han Lun， this article discussed the more profound treatment ideas of herpes zoster from the perspective of Sanyang disease through the three medical cases of Taiyang， Yangming and Shaoyang， which adhered to the pathogenesis in the clinical trial， grasp the evolution of the evidence and promptly and effectively deal with the patients who are in the early and acute stages of the disease.
Keywords： herpes zoster; Sanyang disease; pathogenesis
目前，臨床治疗带状疱疹，西医以抗病毒、止痛、营养神经为主，而解除神经痛是其难点[1];中医多以脏腑辨证为主，清热利湿、行气止痛为治法[2]。笔者基于《伤寒论》六经辨证理论，结合案例探讨从三阳病角度诊疗带状疱疹，为临床提供参考。
1 典型病例
1.1 太阳病
案例1：患者，男，40岁，2016年11月7日初诊。右胸背部带状成簇水疱疼痛5 d，发热2 d。3 d前曾到当地医院予阿昔洛韦抗病毒及扶他林止痛，仍疼痛剧烈难忍。刻下：发热恶寒，体温38.3 ℃，无汗，咽不痛，无口苦口干，平素纳可，右胸背泛发红色丘疹、成簇水疱伴血疱，大便稀臭、便后肛门灼热，小便可，舌红稍干，苔黄厚，脉浮弦。证属太阳阳明合病，治宜解表和里、升津止利。拟葛根汤加减：葛根30 g，麻黄、桂枝、白芍、大枣、生姜各10 g，炙甘草10 g，薏苡仁30 g，茯苓、桔梗各15 g。每日1剂，水煎服。3剂后，水疱、血疱收缩干涸，疼痛明显减轻，汗出热退，大便可，舌红减，苔稍黄，脉浮缓。守方续服7剂后水疱消退。
按：本案患者表现恶寒发热、无汗，乃太阳病无疑，而太阳少阳合病或太阳阳明合病均有便溏症状，但太阳少阳合病之黄芩汤证有腹绞痛难忍的主症[3]，而本案患者只有下利后肛门灼热，故可排除合病少阳的可能，考虑为太阳阳明合病。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“太阳阳明合病，必自下利，葛根汤主之”，本方重点外解太阳表邪，太阳得解，阳明自安。一般带状疱疹初起时多予龙胆泻肝汤清热解毒，但若见发热恶寒、无汗等明显表证时，仍须解表为主，以免寒凉冰伏邪气。葛根汤解肌透邪，使邪有出路，令皮损处痛减，水疱渐收。另佐以利湿药复令津液循行;伍桔梗，是取其止痛之功，《本草经疏》有“伤寒邪结胸胁，则痛如刀刺，桔梗辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退”。
1.2 阳明病
案例2：患者，女，30岁，2017年11月5日初诊。近日工作任务繁重，3 d前现右侧头面部疼痛剧烈，出现红色疱疹、水疱，并蔓及右眼眶。刻下：疱疹鲜红、部分水疱变浑浊成脓疱，两颊黯红，面色黄浊，疼痛难忍，烦躁不安，夜间甚，不能寐，口干口苦，大便难、两日未解，小便黄，舌黯红少津，苔黄厚，脉弦滑数。证属阳明腑实、瘀热湿滞，治宜清热通腑、活血止痛。方用桃核承气汤加减：桂枝10 g，桃仁10 g，大黄（后下）10 g，炙甘草10 g，白芍20 g，薏苡仁30 g。每日1剂，水煎服。服药5剂后，疼痛明显减轻，头面水疱结痂，余无异常，舌红减，黄厚苔减。守方改大黄为5 g，加川芎15 g、白芷10 g，继服5剂后疼痛消失。
按：本案患者表现疱疹鲜红、两颊黯红、面色黄浊、口干口苦、大便难、小便黄、舌黯红少津，乃阳明腑实、湿热瘀阻;又因带状疱疹而痛苦难忍，难以入眠，以及工作压力大而出现烦躁、坐卧不安，符合《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“其人如狂”的桃核承气汤证，治以通腑活血。方中桂枝温通经脉，助桃仁破血散瘀，兼制他药苦寒过度而致血行凝滞;大黄、芒硝通腑降浊，并遏制热邪。诸药寒热并用，相反相成，辛温不助热，散血不凉遏，使燥屎与瘀血均有去路，则邪去皮损消。另佐以白芍，取芍药甘草汤缓急止痛功效，薏苡仁利湿。 1.3 少陽病
案例3：患者，男，50岁，2017年10月初诊。患带状疱疹1周。左侧胸胁、肩背、上肢疼痛，见大量簇状散在米粒至绿豆大小水疱、疱液浑浊，现左胸背、肩背仍有疼痛，夜间为甚，时寒时热反复多日，体温37.2～39 ℃，精神差，疲乏困倦，夜间汗多，口苦而不渴，咽痛咽干不甚，纳差，小便不利，大便尚可，舌淡胖，苔薄白，脉弦细而紧。考虑少阳夹饮证，予小柴胡汤合五苓散加减，以和解少阳并温利水饮。处方：柴胡15 g，黄芩、法半夏、生姜、炙甘草、桂枝各10 g，泽泻15 g，猪苓、茯苓、麸炒白术各10 g，党参15 g，桔梗6 g。每日1剂，水煎服。5剂后，患者部分水疱干涸收缩，咽痛消，精神好转，小便通利，仍夜间时有发热汗多、多发生在23：00-24：00。守方继服5剂，发热汗出1 h前服药;1周后，热退汗止，水疱及疼痛消退。
按：本案患者发热恶寒交替发作、口苦、精神困乏、纳差，符合《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲食饮”之小柴胡汤证;患者大便尚可，排除少阳腑病;舌质淡胖、水疱澄清、小便不利，乃饮邪滋生。方以小柴胡汤合五苓散加减。二诊时，部分症状缓解，但半夜仍见发热汗出，乃子时少阳胆经当旺，正气来复，欲驱邪外出，然正气虽有恢复，却未足以令邪退，正邪交争于少阳，此时应因势利导，结合《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“病人脏无他病，时发热，自汗出而不愈，先其时发汗则愈”，于发作前1 h服药，以柴胡剂推陈致新，助正气拒邪，使邪不内住，从外而解，热退汗止。
2 讨论
带状疱疹虽为皮肤局部病变，但仍是患者整体阴阳气血失衡反映于外的表现。有学者指出，患病人体之所以有六经八纲的规律反应，其主要原因，当不是由于疾病的外在刺激，而在于人体抗御疾病的内在作用[4]。因此，实现六经辨证中“观其脉证，知犯何逆，随证治之”便是适应人体抗病机制的一种原因疗法。
遵循六经辨证规律，将经方活用于治疗带状疱疹。大体而言，急性期多见三阳证，如病初起有发热恶寒、身痛、脉浮者多为太阳证，用桂枝汤、葛根汤;若转入少阳，见寒热往来、口苦咽干、胸胁苦满、嘿嘿不欲食者，可用小柴胡汤、四逆散;若呈三阳合病，则以麻黄汤、桂枝汤、小柴胡汤诸方主之;亦有太阳病不解而转入阳明者，见大热大汗、口渴，热从湿化，则以茵陈蒿汤主之;甚或阳明下焦蓄血，瘀热互结，见少腹部疼痛甚、大便难，以桃核承气汤攻之。对三阳急性起病者，辨明六经是关键，进而知其传变规律，如有变化，可进一步加减，如见躁怒难平、难以入眠者，提示火盛，加瓜蒌、甘草、红花;若见血疱，提示有瘀，加牡丹皮;若水疱大而多，提示湿盛，加土茯苓、薏苡仁、车前草;发于头面者，加牛蒡子、白芷、川芎;发于上肢者，加姜黄;发于下肢者，加牛膝、黄柏等。
总之，临证应灵活运用，抓住证情演变，柯韵伯所谓“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经所节制”。以上从三阳病角度探讨诊疗带状疱疹辨治，希冀启发更广阔灵活的临床思路。
参考文献：
[1] 张学军.皮肤性病学[M].8版.北京：人民卫生出版社，2013：65-67.
[2] 李曰庆.中医外科学[M].9版.北京：中国中医药出版社，2013：151- 152.
[3] 高建忠，余晖.临证实录与抄方感悟[M].北京：中国中医药出版社， 2014：111.
[4] 冯世纶，张长恩.中国汤液经方伤寒论传真（上部）[M].2版.北京：人民军医出版社，2015：37.
（收稿日期：2018-11-05）
（修回日期：2019-09-05;编辑：梅智胜）
通讯作者：李东海，E-mail：gztcmldh@163.com
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