气管切开术后患者的呼吸道护理
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作者: 唐虹
【摘要】目的:探索气管切开后人工气道的管理方法及效果。 方法:对28例行气管切开的患者，采取了规范的护理措施，从体位、合理氧疗、气道湿化的方法、有效排痰、气道感染的预防等方面加以总结分析。 结果:28例患者经过严格有效的人工气道管理，减少了并发症，无一例由于护理不当引起气道阻塞、窒息、及肺部感染等。 结论:严格、有效、细致的气道管理，对维持呼吸道通畅、预防和减少呼吸道感染等并发症的发生至关重要。
【关键词】气管切开；病人；人工气道；护理
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0212-02
气管切开术是临床抢救和治疗呼吸道梗阻病人的重要措施之一，它能够支持呼吸，改善通气和氧合，帮助患者度过急性呼吸道堵塞，是生命支持的首要措施和抢救的基本保障。但是由于气管切开破坏了呼吸道黏膜的正常作用，增加了肺部感染的危险〖1〗，因此，作为有创的人工气道，其呼吸道的管理极为重要。现将2009年1月～2010年12月在我院ICU住院的28例气管切开患者的护理体会介绍如下。
1 临床资料
2009年1月～2010年12月在我院ICU行气管切开的患者28例，其中男性19例，女性9例，年龄10～78岁，平均44岁。病种分类：颅脑外伤10例，脑血管意外8例，多功能脏器衰竭4例， 喉外伤3例，喉肿物2例，烧伤1例。
2 护理措施
2.1 气管切开前
2.1.1 心理护理:气管切开手术虽然是急救的必要手段，但毕竟具有创伤性，应针对患者和家属讲明气管切开的必要性，将操作的重要步骤和相关问题做出解释，讲清手术中可能遇到的问题及预后情况，取得配合及消除他们的顾虑。
2.1.2 密切观察:患者的意识、瞳孔变化 操作前配合医生根据患者的具体情况选择合适的气管套管，协助医生帮助病人摆好体位，背部垫一个软枕，头后仰，充分暴露气管。
2.2 气管切开后
2.2.1 病房环境:气管切开患者应住层流病房，保持室内空气适当的温度和湿度十分重要。室内温度以20-22℃左右为宜，湿度在60%～70%左右，以保持气道湿化，避免气管干燥，纤毛运动障碍，痰痂形成，阻塞气道〖2〗。地面以0.01%次氯酸钠消毒液湿式消毒2次，病室配有空气净化装置，每日用紫外线循环风消毒，加强空气监测。病房空气应保持新鲜，定时开窗通风，严格探视制度，限制人员流动，减少病菌传播，因陪护和探视人员是带菌者，由于做不到严格的消毒隔离而容易污染病区和病室，导致患者发生呼吸道感染〖3〗。
2.2.2 固定套管:妥善固定气管套管，套管开口应在气管正中向上，系带打手术结，松紧度适宜。太紧会压迫颈部血管，太松套管容易脱出，应以放入1指为宜。并经常观察有无活动性出血，皮下气肿、气胸、感染等并发症的出现。
2.2.3 气管套管创口的护理:气管创口及周围皮肤保持清洁干燥，每日更换气管套管下纱布2次，一次性气管套管每周更换1次。如患者咳嗽反射强烈，应在翻身、拍背后分离气管插管与呼吸机.并注入2～3 ml生理盐水，使痰液自行咳出，咳嗽后注意清洁内套管。
2.2.4 口腔护理:每日清洁口腔2次，预防口腔溃疡及感染，有活动性义齿者应取下放在冷水中，每日更换清水，清醒患者可用生理盐水漱口，昏迷者忌漱口。2.3 保持呼吸道通畅的护理措施
2.3.1 正确的体位放置:正确合适的体位有利于排痰，保持呼吸道通畅，并能有效地预防并发症的发生。为了减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，并防止胃内容物反流引起吸入性肺炎，气管切开的病人应取半卧位，颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅。手术当日不宜过多变换体位，以免气管套管脱出，以后视病情经常变换体位，尽可能鼓励患者早日下床活动，防止发生肺部并发症。
2.3.2 合理氧疗:氧疗是气管切开术后常用的治疗或支持措施之一，因术后呼吸道的温度调节和湿润功能丧失，如长时间吸入未经加温湿化的氧气，可导致支气管分泌黏稠，痰液不易咳出。吸入加温湿化的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时保持呼吸道黏膜湿化、湿润，利于痰液排出。一般可用恒温的无菌蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，患者感觉呼吸温和舒适、通畅，咳痰容易。
2.3.3 呼吸道湿化:气管切开后呼吸道自身的湿化作用明显降低，甚至消失，纤毛运动减弱或消失，易致呼吸道阻塞，造成管腔内分泌物黏稠，痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染。有效的湿化可使呼吸道分泌物有效引流，是确保气道通畅及肺部有效通气的关键〖4〗, 因此，充分的气道湿化有利于排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部发生感染。根据病情使用生理盐水+沐舒坦+庆大霉素溶液，沿套管持续滴入（以6滴/分钟的速度24小时内匀速滴入）。持续湿化液滴入每滴液量极少，且沿内套管壁缓慢流入，对气道刺激少，患者感觉舒适；持续气道湿化，使痰液稀薄易咳出，减少吸痰次数和时间，减少气道黏膜损伤出血的危险〖5〗。
2.3.4 雾化吸入:根据患者的病情、痰量决定雾化吸入的次数，加入相应的药物进行雾化。可用生理盐水200ml加氟美松5mg、庆大霉素16u、糜蛋白酶8000 u滴入气管套管内，可增加黏膜用药浓度，达到局部预防，治疗感染的目的。
2.3.5 有效吸痰:患者不能自行排痰，需要用吸痰法帮助排痰。吸痰时需注意吸痰管最大外径应小于气管导管内径的l/2，吸引时负压以不超过2.45 kPa为宜〖6〗吸痰导管插入深度按厘米加刻度标记，以气管插管或切开导管长度再延长1 cm为宜，这种吸痰深度对气管黏膜损伤性较小，且效果好〖7〗。严格执行无菌操作，动作轻柔，吸痰时不要长时间停留于一处，以免损伤黏膜。吸痰时注意观察患者面部表情及口唇颜色，如出现发绀、心悸、胸闷、烦躁不安等不适，应立即停止吸痰，拔出吸痰管、输氧，等缓解后再抽吸。
2.4 防止套管脱出:观察脱管的方法是看套管位置是否居中，吸痰管能否顺利插入或者患者的呼吸有无阻力。如发现患者烦躁、呼吸浅促、大汗等症状时，应立即寻找原因，并立即做好重置套管的准备。气管内套管的护理气管切开插管后，气管套管内管应每隔3-5 h取出清洗1次，以防分泌物阻塞，每周至少更换套管一次。套管口以两层无菌生理盐水纱布覆盖〖8〗，切口前的纱布应及时更换，防止切口污染。
2.5 预防呼吸道感染:人工气道的建立使气管直接向外界开放，呼吸道与全身防御机制受损，加之吸痰等操作，使下呼吸道感染的机会大大增加，而肺部感染时分泌物增多又容易引起呼吸道阻塞。所以，在护理中应严格做好呼吸机管道消毒，加强空气管理，限制人员流动。加强口腔护理；保持伤口敷料清洁、干燥，并随时擦净伤口周围分泌物，及时更换污染敷料；吸痰时严格无菌操作，吸痰管应一次性使用，并严格遵循先气道后口腔的原则。同时要合理使用抗生素，预防感染。
3 结论
气管切开是临床抢救呼吸衰竭、心力衰竭、中枢神经系统疾病患者的重要手段，但其各种并发症常导致临床治疗上的困难，所以，术后的护理就成为人工气道治疗中很重要的环节，人工气道护理的质量直接影响着机械通气的疗效〖9〗，除了临床有效的抗生素应用外，做好心理护理，促进患者积极配合治疗护理，应用新的理论和知识注意并发症的观察与护理，严格消毒措施是防治机械通气气道并发症、促使患者早日康复的重要环节。
参考文献
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