68例非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合体会

来源:用户上传      作者: 赵成君 雷继红 皮松艳

　　【摘要】目的：探讨非体外循环下冠状动脉搭桥术的术中护理配合。方法：回顾分析我院2008年1月至2010年1月68例非体外循环下冠状动脉旁路移植术的手术配合。结果：手术顺利,无并发症及手术意外的发生,有效缩短了手术时间。本组病例无1例死亡,术后12～16d均顺利出院。结论：护士了解病人,做好术前准备,备齐特殊用物,熟悉手术步骤,配合技术娴熟,有利于手术的顺利进行。
　　【关键词】非体外循环；冠状动脉旁路移植术；手术配合
　　【中图分类号】R654.2【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0305-02
　　冠状动脉粥样硬化性心脏病是全身动脉粥样硬化累及冠状动脉的表现。外科采用自体血管作为旁路移植材料，绕过狭窄或闭塞的冠状动脉，恢复缺血区域的心肌血液供应，即为冠状动脉旁路移植手术（Coronary Artery Bypass Surgery，CABG）［1］。传统的CABG是在体外循环（即人工心肺机）辅助下进行,而非体外循环下冠状动脉旁路移植术（Off-Pump CABG，OPCABG）是外科医生在心脏跳动、无体外循环支持的情况下对心脏施行的手术。后者因不用体外循环，简化了操作，减少了体外循环带来的创伤，用血量少或不用血，费用低，病人恢复快而安全。因其具有以上优点，且随着心脏外科技术的日趋成熟而得到广泛推广［2］。自2008年1月至2010年1月我院共施行OPCABG68例,均获成功。现总结手术配合体会,报道如下：
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料：68例患者中,男30例,女38例,年龄46～72岁,平均59岁。全组患者心绞痛分级［3］,2级者42例,其余均在3～4级。术前均行冠状动脉造影,显示二支病变47例,三支以及三支以上病变21例。左室射血分数（LVEF）均在45%～60%之间,平均搭桥2～3根。
　　1.2 手术方法：均采用气管内插管,静吸复合麻醉,做非体外循环术前准备。同时取大隐静脉及左乳内动脉作为桥血管。常规开胸,正中切口,纵劈胸骨,显露纵隔。使用乳内牵开器牵开胸骨,游离左乳内动脉（LIMA）,肝素化（1mg/kg）,使ACT大于300秒，切断远端,血管夹钳夹;同时取大隐静脉,切取足够长的大隐静脉,远端用橄榄针插入结孔做好标记,保证大隐静脉足够使用后及时缝合下肢并给予加压包孔,防止出血。打开心包,充分显露心脏,探查心脏决定吻合部位。先行LIMA和前降支（LAD）的吻合,随后搭静脉桥,手术均采用先吻合血管远端,再吻合近端;排气后,开放升主动脉,心电图无缺血改变。检查各血管桥无扭曲,吻合口无漏血,彻底止血,放置引流管,关胸。
　　2 手术配合
　　2.1 术前准备
　　2.1.1 患者准备：术前1d参与病历讨论,熟悉病史,明确手术方式、方案及配合要点,掌握患者情况。向患者介绍手术室的环境、手术时间、手术的目的、进入手术室后的注意点及手术成功的病例,以此来减轻患者的不良心理［4］。
　　2.1.2 用物准备：常规体外器械、搭桥器械、乳内牵开器、CTX拉钩、CO2吹管、心脏固定器及悬吊器、钝针橡皮缝线、主动脉侧壁钳、主动脉打孔器、Prolene缝线（6/0、7/0）、生物胶、胸腔引流管、若干针筒及肝素罂粟碱等。
　　2.1.3 药物准备：配制保养液：生理盐水60mL＋罂粟碱60mg，用于乳内动脉冲洗；生理盐水200mL＋肝素0.2mL，用于浸泡大隐静脉。
　　2.2 术中配合
　　2.2.1 巡回护士配合：建立动静脉通路：患者取平卧位，用16G留置针建立上肢静脉通路（避开桡动脉穿刺部位）。
　　协助麻醉师动静脉穿刺：气管插管后协助麻醉医师行桡动脉穿刺，直接监测动脉压。颈内静脉穿刺置入双腔静脉导管监测中心静脉压连接平衡盐液。
　　留置folleys导尿管。
　　摆放体位：将软枕垫于肩背部,以抬高胸骨上凹，利于心脏术野的暴露。
　　与器械护士共同清点器械、纱布、缝针及术中所需物品并及时记录。
　　6）术中护理：严密观察生命体征变化，遵医嘱检查输液及治疗用药，保证各仪器运行良好、安全，特别控制好组织固定系统，吸引器压力在-400mmHg以下，吹雾器中CO2流量2～5L/min。术中密切关注输液的速度和量、尿的速度和量、动脉血气分析数值等，维持血流动力学的稳定。预防低温诱发室颤［5］，将病人体温控制在36℃以上，室温控制在24℃左右，静脉输液和冲洗液加温36℃左右,使病人保暖至术终。
　　2.2.2 器械护士配合：取大隐静脉的手术配合：取内踝切口，递22号刀切开下肢内踝前方皮肤，剪刀剪开皮下脂肪，电刀电凝止血，依次向上渐延切口。剪刀剪开附在静脉壁上的结缔组织，游离静脉，遇到小分支用蚊式钳钳夹，1号丝线结扎。在游离出的静脉达到所需长度后，近端递血管夹夹住后剪断，远端用16号秃头针固定结扎，注入肝素盐水（0.9 NaCl 200mL＋肝素0.2mL），使其逐渐充盈。检查管腔，若有渗漏，则以7-0 prolene线缝扎或钛夹钳夹后，置于肝素盐水中浸泡备用。彻底止血，用3/ODexon线缝合皮下，4/ODexon线缝合皮肤，最后以弹力绷带加压包扎［6］。
　　取左乳内动脉的手术配合：开胸后以乳内动脉牵开器充分暴露患者左侧胸壁，手术床稍偏向左侧。将胸膜反折向左推开胸膜，显露左侧乳内动脉，递无损伤镊，加长电极游离乳内动脉，较小分支以电凝止血，较大分支以钛夹止血。乳内动脉连同周围的筋膜与结缔组织一并剥下形成一条状血管蒂，切断前全身肝素化，递弯钳，7号线结扎远端并切断。用血管夹夹住乳内动脉断端，血管内注入肝素液以防血栓。取下的乳内动脉以罂粟碱60mg加生理盐水60mL注洗，以防血管痉挛，并以罂粟碱纱布包裹备用。
　　血管桥吻合的配合：
　　左乳内动脉与前降支吻合：调整体位,用CTS开胸器显露心脏，用冠状动脉固定器固定搭桥处冠状动脉周围的心肌，递小圆刀划开心外膜及心表脂肪，必要时递脂肪牵开器牵开，显露前降支。先吻合乳内动脉桥，用钝针橡皮缝线暂时阻断冠状动脉近远端，用无损伤镊、递冠脉刀挑开冠状动脉前壁，递potts剪刀延长切口，用与动脉型号相符的探子探查动脉腔，递显微镊及针持，7/0 Prolene线连续行端侧吻合。
　　大隐静脉与冠状动脉远端的吻合：吻合方法同左乳内动脉-前降支吻合，左室侧壁及下壁血管吻合时取头低足高位，心包腔内垫纱布，以帮助显露血管。
　　大隐静脉与升主动脉吻合：用剪刀游离主动脉外膜，递镊子将主动脉壁提起，用侧壁钳阻断部分主动脉，递尖刀在主动脉壁上做一切口，用4.0～4.5mm打孔器在升主动脉壁上打孔。测量血管长度，按测量好的位置切断桥血管，用6/0 Prolene线吻合其与升主动脉近心端。吻合完毕，备好27号的注射针头在移植的血管上刺孔排气用。待主刀医生检查吻合口无渗漏、桥血管通畅、心率、血压平稳后，用鱼精蛋白中和体内肝素（1mg/kg），彻底止血。
　　（4）关胸：根据需要放置胸腔、纵隔及心包引流管，清点器械、纱布及所有物品，无误后逐层关闭胸腔切口。
　　2.3 术后护理：及时做好患者入重症监护病房（ICU）前的准备工作：检查监测设备是否在正常工作状态，引流管及动静脉置管是否通畅，确保患者安全地离开手术室。手术室巡回护士与麻醉医生共同护送患者至ICU，并与ICU护士做好床头交接工作，详细介绍手术过程中患者的生命体征、出血量、尿量、补液量等。

　　3 结果
　　经术前精心准备，术中严密配合，该68例病人手术效果好，手术死亡率为零，手术时间140～225min，平均165min，ICU呼吸机辅助时间在10～18h。其中，有39例患者未输血，术后无2次开胸止血。平均术后ICU监护时间2d。术后早期有10例患者出现心律失常，经对症治疗后均得到控制。所有患者术后心绞痛症状均消失，2～4d均能离床活动，平均住院天数为2周。
　　4 讨论
　　由于非体外循环下冠状动脉搭桥术是在持续跳动的心脏上进行，操作难度大，要求手术室护士必须具备扎实的专科理论基础，技术精良，责任心强。器械护士应熟练掌握手术专用器械的性能、用途及使用方法，熟悉解剖和吻合时的操作程序，巡回护士应熟练掌握常用抢救药物作用、用法及抢救仪器的使用，术中密切关注手术进展，并备齐急救物品、药物，随时协助医生建立体外循环［7］。随着手术技术的进步和器械的改进，OPCABG以其出血少、 用药少、 并发症少， 大大降低了手术对患者的损伤，缩短了患者的恢复时间［8］，减少了住院的费用，其适应症几乎涵盖了任何部位的冠状血管病变等方面的优势，而被越来越多的外科医生所接受。OPCABG将拥有广阔的应用前景。
　　参考文献
　　［1］ 胡盛寿主编.阜外心血管外科手册.北京：人民卫生出版社，2006：289-296
　　［2］ 汪曾炜等主编.心脏外科学.北京：人民军医出版社,2003：1401-1452
　　［3］ 陆再英,钟南山主编.内科学（第七版）.北京：人民卫生出版社,2008：267-298
　　［4］ 申利敏,武喜红,尹慧捷. 86例非体外循环下冠状动脉搭桥术的手术配合与体会［J］. 中外医疗.2010,11:69-70
　　［5］ 韦群梅,张立芳,旷鹰.非体外循环下冠状动脉搭桥术配合体会［J］.护士进修杂志,2003,18（11）:1015
　　［6］ 高长青,李伯君,肖苍松,等.70岁以上非体外循环与常规冠状动脉旁路移植术比较［J］.中华心胸血管外科学杂志,2002,18（3）:150～ 151
　　［7］ 赵强.微创冠状动脉搭桥术历史、现状和前景［J］.现代心血管外科,2001（3）:8
　　［8］ Yokoyama T,Baumgarmer FJ,Gheissari A,et a1.Off-pump versuson-pump bypass in high2Risk subgroups［J］.Ann Thorac Surg,2000,70:1546～1550

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