急性颅脑损伤合并多发伤救治体会
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【摘要】 目的 探讨颅脑损伤合并其他不同部位损伤的相关因素、救治措施及临床效果,以期提高多发伤的救治水平。方法 对109例颅脑损伤合并多发伤患者的受伤原因、损伤严重程度、死亡率及临床救治措施进行统计分析。结果 109例患者中治愈69例,占63.3%;轻残21例,占19.3%;重残11例,占10.0%;植物生存状态5例,占4.6%;死亡3例,占2.8%。结论 合理选择救治程序至关重要,重视院前急救和术后综合治疗,明确颅脑损伤与颅外损伤组合特点,对认识各部位伤情的组合关系,强调整体复合意识,指导分类救治是有益的。
【关键词】颅脑损伤;多发伤损伤;救治
本文通过对不同类型的颅脑伤进行比较与分析,重点就复合型颅脑伤特点与救治有关问题进行讨论。我科自2009年1月至2010年1月共收治重型颅脑损伤合多发伤患者109例,现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 109例中,男76例,女33例;年龄17~61岁,平均(38±5.36)岁。合并多发伤的类型:重型颅脑损伤合并严重颌面损伤16例,合并多发性肋骨骨折、肺挫裂伤、血气胸、心脏挫伤等29例,合并有肝、脾、胰等腹内脏器损伤38例,伴骨盆骨折19例,四肢骨骨折7例。所有病例中伴有休克者39例。
1.2 治疗方法
1.2.1 有急性脑受压征象患者,如无血气胸致呼吸困难或失血性休克的情况下,优先根据颅脑损伤类型选择相应的手术治疗方案。伴有血气胸致呼吸困难,先行胸腔闭式引流术后行手术治疗;如有失血性休克,先抗休克或同时行颅脑损伤手术。必要时脑外科与相关科室同时手术。
1.2.2 无急性脑受压征象患者,如伴有血气胸致呼吸困难,先行胸腔闭式引流术;如有失血性休克,先抗休克,处理危及生命的损伤,再处理颅脑损伤。
1.2.3 颅脑损伤合并的颌面外伤,四肢骨折等不影响患者生命或严重致残时,待处理颅脑损伤,病情稳定后再处理其他伤。抗休克治疗包括快速补液、输血、应用血管活性药物等。
2 结果
109例患者,治愈69例,占63.3%;轻残21例,占19.3%;重残11例,占10.0%;植物生存状态5例,占4.6%;死亡3例,占2.8%。死亡原因:脑疝继发脑干损伤1例,原发性脑干损伤1例,高位颈椎骨折伴颈髓损伤1例。
3 讨论
多发伤是指在同一致伤因素打击下,人体同时或相继遭受2个以上的解剖部位或脏器的严重损伤。[3]颅脑损伤并发多发伤病情危重且复杂,呼吸和循环两大系统常直接受影响。内出血、骨折是导致休克的主要原因。休克使血液灌流量减少,进一步加重脑组织缺血缺氧。早期的死亡原因50%~70%为严重颅脑损伤,20%为失血性休克[4]。
对于颅脑损伤并发多发伤病例应严密监测生命体征,反复多次胸腹腔穿刺、床边B超检查,多科室会诊。危重患者应边抢救边检查,首先要保持呼吸道通畅,快速多条套管针输液,生命体征不平稳者不做X线检查,尽可能缩短检查时间,以免丧失手术抢救时机。对于颅脑损伤严重的多发伤,双侧瞳孔已散大,呼吸停止,心跳微弱,血压极低的腹内出血患者,需与家属言明剖腹探查止血康复的机会很微小。颅脑损伤并发多发伤患者、若血压偏高,早期交替使用20%甘露醇、呋塞米以降低颅压。脑干损伤患者避免过量使用脱水利尿剂,以免与失血性休克相混淆。目前常用20%甘露醇剂量为0.25~1.0 g/kg。当血压偏低时,晶体液不能太多,以免加重脑水肿,应多用胶体。颅脑损伤伴有低血压的患者比高血压者更危险,处理更棘手,除了失血性休克外,还需查明基础血压,高位脊髓损伤。对颅脑损伤患者有不能解释的低血压时,除对有伤口的外出血采取紧急有效措施外,还应迅速查清有否胸、腹腔内出血。胸、腹腔穿刺及床边B超、X摄片不失为最简单有效的方法。在急诊处理时,应以挽救生命为第一原则,保留和修复脏器为第二原则。[5]当血压上升到12 kPa以上时则采用边补液边脱水的方法以防止颅内高压的发生。
颅脑损伤合并其他部位损伤的救治,依赖院前急救、急诊医生以及专科医生的及时明确的诊断。重型颅脑损伤有合并伤者,在临床病理发展中经常会出现一系列病理生理变化,应及时纠正,以免给伤员造成不利的影响。如呼吸道分泌物多,舌根后坠并有梗阻者应早期气管切开,预防和控制肺部感染;重型脑外伤或大手术后,在稳定血压的同时不能忽视科学补液,要注意水电解质平衡失调,否则不但不利于脑水肿的恢复,对肺部也造成损害。对于有合并伤的重型颅脑损伤患者,一旦呼吸频率超过35次/min,就应注意合并ARDS的可能。熟练手术和术后的综合治疗及正规护理是成功抢救的关键。在诊治中需要具备全科医师的本领,询问病史要详细,检查病员要全面,才能作出准确的诊断。当危及生命的病情得到有效处理后,应进一步完善病史及体检,并进行必要的辅助诊断,才能不漏诊、不误诊。颅脑损伤合并多发伤的救治必须重视术后的综合治疗。在制定治疗方案时既要解决脑损伤合并胸、腹等部位多发伤的共同点,包括抗生素的合理应用,各系统损伤的特点,才能使治疗措施更为科学合理。
总之,颅脑损伤合并多发伤的救治,合理救治程序至关重要,临床医师要重视院前急救,院内救治要以抢救危及生命的症状为主,同时要重视术后综合治疗,才能取得良好的救治效果。
参考文献
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[2] 江基尧.朱诚.罗其中.现代颅脑损伤学.第二军医大学出版社,2004:259.
[3] 洪琼川.汪礼旭.麻成方,等.132例严重肺挫伤诊治分析.中华创伤杂志,2005,21:166-168.
[4] DemetriosDemetriades,MD,PhD,FACS,JajnesMurray,MD,FACS KiriakosCharalambides,MS,et al.TraumaFatalities:Time andLoeationofHosPitalDeaths.JAmeColSur,2004:20-26.
[5] 涂昌弟,陈卫群,谭强,等.颅脑外伤合并胸腹伤2165例临床分析.中华现代外科学杂志,2005,2(1):17-19.
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