11例重型胎盘早剥早期临床观察
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【摘要】 目的 探讨重型隐性胎盘早剥的早期临床表现及高危因素,以期早期发现,及早干预,保障母婴安全。方法 对我院2005年1月至2009年07月重型隐性胎盘早剥11例作一回顾性分析。结果 重型隐性胎盘早剥的发生多见于重度子痫前期患者、有人流史的初产妇,年龄以23岁以上为主、高危因素分别为:重度子痫前期患者、多次子宫内膜受损者、妊娠长期保胎者、及子宫畸形和或外伤;早期临床表现以持续性腹胀、腹痛与胎心胎动异常,宫底升高为主,伴或有超声检查异常,均无阴道出血发生。结论 重视重型隐性胎盘早剥的高危因素及早期临床表现,结合产科检查以便及早干预,是保障母婴安全的关键。
【关键词】重型隐性胎盘早剥;高危因素;首发临床征象;早期诊治
胎盘早剥是妊娠晚期的一种严重并发症,重型隐性胎盘早剥有一定隐匿型,早期无阴道出血的临床表现,但一旦发生,进展迅速,若处理不及时,可并发胎儿/新生儿死亡,孕母大出血,严重危及母儿生命。为保障母婴安全,探讨重型隐性胎盘早剥的早期表现及高危因素,以期提高在临床上识别能力,改善母儿预后,现将我院2004年1月至2009年07月重型隐性胎盘早剥11例作一回顾性分析,报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 2005年1月至2009年07月5年间在郑州市妇幼保健院产科住院并诊断为重型隐性胎盘早剥共11例,发生率0.562‰。所有患者早期均无阴道出血,入院后均行超声检查及胎心监测。
1.2 诊断标准 按第七版教材:妊娠20周后或分娩期,正常位置的胎盘在胎儿娩出前,部分或全部从子宫壁剥离,称为胎盘早剥(placental abruption)。以胎盘剥离程度分为轻型及重型胎盘早剥两种,以有无伴发阴道出血分显性、隐性及混合性3种类型[1]。
1.3 研究方法 采用回顾性资料分析方法:资料采集自产科门诊检查及住院病例。主要分析指标:重度胎盘早剥患者一般情况、高危因素,首发临床征象,首发临床征象至处理时限,妊娠结局。
2 结果
2.1 重型隐性胎盘早剥患者的一般情况及高危因素 11例胎盘早剥患者年龄为21~42岁,平均29.2岁,经产妇4例,初产妇7例,孕龄26~38周。其中,伴发重度子痫前期者3例,轻度子痫者1例,羊水过多伴双胎者1例,长期卧床保胎者2例,子宫畸形并发外伤者1例,原因不明者3例。其中原因不明者均有3次以上妊娠史,重度子痫前期患者年龄组成及孕产次与原因不明患者相比无明显差异,定期围产保建者2人,不定期围产保健者5人,未参加围产保健者4人。城市发病原因及人次与农村发病原因及人次基本无异常。
2.2 首发临床征象 频繁腹痛者3例,胎心异常4例,胎动消失1例。子宫高张状态、子宫局部压痛4例。有的患者有两种以上临床表现。所有患者均无阴道出血,其中1例以胎动消失为主诉入院,无腹痛及阴道出血,产前检查超声示胎盘增厚。产前确诊者4例,确诊率36.36%。其中入院前超声检查胎盘增厚3例,胎盘内低回声2例,彩超确诊者3例,诊断率27.27%。
2.3 首发临床征象至处理时限与妊娠结局 11例患者中首发临床征象至处理时限18~41 min者3例,早期新生儿死亡1例,晚期新生儿死亡0例,新生儿轻度窒息2例,新生儿重度窒息0例,孕妇产后出血400~800 ml,未输血,无一例DIC的发生;首发临床征象至处理时限41~281 min者3例,新生儿轻度窒息1例,重度窒息1例,早期新生儿死亡1例,晚期新生儿死亡0例,孕妇产后出血400~1200 ml,有1人输血,无DIC的发生;早期首发临床征象至处理时限281~518 min者,早期新生儿死亡1例,晚期新生儿死亡1例,新生儿轻度窒息0例,新生儿重度窒息1例,孕妇产后出血800~1300 ml,有1人输血,无DIC的发生;首发临床征象至处理时限分钟。518~1435 min者2人。早期新生儿死亡1例,晚期新生儿死亡1例,孕妇产后出1600~2500 ml,输血者2人,DIC 1例(术中切除子宫),均无孕产妇死亡发生。
3 讨论
3.1 患者的一般情况及高危因素分析 胎盘早剥国内报道的发生率为4.6‰~21‰,国外的发生率为5.1‰~23.3‰,发生率高低与分娩后是否仔细检查胎盘有关[1]。胎盘早剥的主要病理变化是底蜕膜出血,其高危因素分别为:子痫前期患者、多次子宫内膜受损者、妊娠长期保胎者、及双胎、子宫畸形者。而隐性胎盘早剥因胎盘后血液不能外流,而积聚于胎盘与子宫壁之间,宫底随之升高,可无阴道流血或仅有少量阴道流血,有一定的隐匿性,一旦发现,往往进展迅速,形成重度胎盘早剥,母儿预后差。这提示临床工作者在工作中要仔细,认真,警惕每一个异常表现,以期早期发现早期进一步检查、处理。目前,子痫前期作为胎盘早剥发病的高危因素之一已被广泛认知。[3]这可能是由于子痫前期存在胎盘浅着床导致的血管内皮功能不良,最终导致动脉急性粥样硬化,引起胎盘的微循环障碍,一旦发生胎盘早剥,往往进展迅速。这提示我们在临床工作中应加强对子痫前期患者的检测。值得注意的是:原因不明所致胎盘早剥发生率亦占27.27%,不容忽视。究其原因,原因不明者均有3次以上人工流产史,这可能与数次人流术后子宫内膜受损有关,但尚需临床大样本研究。而长期卧床保胎者,可能与妊娠子宫压迫下腔静脉,回心血量减少,血压下降,而子宫静脉却瘀血,静脉压升高,导致蜕膜静脉床瘀血或破裂,导致部分或全部胎盘自子宫壁剥离有关。提示长期卧床保胎者应适度活动四肢,侧卧位,定期检查凝血功能,以预防胎盘早剥的发生。另外,本研究显示:定期围产保健者发生率为18.19%,而不定期及未参加围产保健者发生率占81.81%,进一步说明围产保健的必要性及重要性。
3.2 首发临床症状分析 本组资料中临床首发征象的发生率与文献报道有相似,但在个体中存在较大差异性,具有多样性及变异性[3]有些甚至与胎盘早剥的轻重程度存在明显的不平行性。有1例以胎动消失为主诉就诊,而无腹痛及阴道出血症状。与袁瑞,吴味辛研究的早期临床表现一致[2]。本研究显示:在孕足月以频繁宫缩占临床首发症状首位,而对于保胎者来说,以宫腔张力过高,无缓解为首发症状。与文献报道不同。这可能与就诊时间、发现时间及医师对胎盘早剥早期发病征象的认识有一定关系。这提示对于不可抑制的频繁宫缩及宫腔张力过高,临床上应警惕有无胎盘早剥的发生。同时,不要过分依赖B超检查,B超虽是诊断胎盘早剥的主要手段,但对于早期胎盘早剥的漏诊率较高。卢丹等[4]认为由于受到胎盘位置、羊水多少、剥离面积大小和剥离时间长短等等的限制,B超对胎盘早剥的诊断存在一定的局限性。但对出现胎盘功能不良征象如胎盘增厚、回声不均、以及脐血流阻力增加和羊水量的变化时要高度警惕。
3.3 临床处理时限与妊娠结局的分析 本组资料显示:临床处理时限是妊娠结局好坏的重要因素之一。胎盘早剥程度的变化有赖于患者的自觉症状及临床医师的临床经验。一旦延误,发生胎儿死亡及孕母严重并发症的可能性将显著提高。Kayani[5]等认为,处理的速度可以影响新生儿预后,缩短自决定手术至胎儿娩出的时限可以降低新生儿不良结局的发生。此观点目前已达成共识。但在疾病发生的初始阶段就及早实施临床干预和阻断却是对临床工作者的一项挑战。[3]这提示我们一方面要对有高危因素的患者加强宣传教育,加强检测,另一方面则是提高临床医师的识别能力,及时的实施临床干预手段,尽量缩短首发征象至处理时限,减少母儿不良预后的发生或降低损害程度。
参考文献
[1] 乐杰.妇产科.人民卫生出版社,2008:113-115.
[2] 袁瑞,吴味辛.胎盘早剥的早期诊断及处理的探讨.实用妇产科杂志,1999,15(6):301-302.
[3] 王雅楠,杨孜.影响胎盘早剥临床结局的相关因素及防范策略中国实用妇科与产科杂志,2010,26(2):114-118.
[4] 卢丹,陈欣林,陈常佩.彩色多普勒超声诊断胎盘早剥的临床价值.中华医学超声杂志(电子版),2006,3:123.
[5] Kayani SI,walkinshaw SA,PrestonC.Pregnancy outcome in severe placental abruption.BYOG,2003,110(7):679-683.
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