急诊PCI术中应用欣维宁的观察与护理
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急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是急性心肌梗死（AMI）相关动脉血运重建的首选治疗方法，可预防血栓闭塞，但不能消除血栓形成的基础，反而因异物刺激诱发血小板激活和血栓形成。欣维宁通用名盐酸替罗非班，是一种新型可逆性非肽类血小板表面糖蛋白（GP1 II b/llla受体抑制剂，通过作用于血小板聚集的最后途径，抑制血小板聚集和血栓形成，具有特异性好、作用力强的优点，是目前临床所应用的最直接、最快速、最完全、可逆性地阻断各种激动剂引起的血小板聚集的药物[1]。本院在2009年7月至2010年9月期间共21例行急诊PCI术患者中应用欣维宁，效果满意，现将术中需要注意的护理问题总结如下。
1 临床资料
本组AMI患者21例，男17例，女4例，年龄38～7O岁，均符合AMI诊断标准。发病3～12h以内。其中sT段抬高性心肌梗死7例，非sT段抬高性心肌梗死l0例，合并高血压12例，合并高血压糖尿病6例，弥漫性血管病变2例。排除对欣维宁过敏者，有活动性出血者，血小板<100xlO9/L，主动脉夹层动脉瘤，心包炎，严重高血压血压>180/100mmHg。
2 治疗方法
术前均给予拜阿司匹林300mg、波利维300mg嚼服，直接推入导管室行急诊PCI，冠状动脉造影显示冠状动脉急性闭塞，闭塞血管内有血栓形成，行冠状动脉内支架置入术。16例患者在冠脉造影后即给予欣维宁。根据患者病情、按公斤体重计算所给药量，3min推注剂量为10ug/kg，持续泵入量为0.15 ug/（kg•min），维持24～36h。4例患者支架置入后，出现无复流、慢血流，1例患者出现支架内急性血栓形成，给予欣维宁静脉泵入，同时经指引导管直接冠脉内灌注欣维宁5～lOml。
3 治疗结果
手术成功标准为患者血栓消失，症状较前减轻或消失，抬高sT段较前回落或恢复正常水平，梗死相关冠脉血流复流达到TIMI IV级，即血流在3个心动周期内完全充盈远端血管。4例无复流、慢血流患者均在10～30min内血流恢复TIMIⅢ级，2例支架内血栓患者给予欣维宁，同时球囊贴附血栓后血流恢复。术后出现穿刺部位血肿1例，牙龈出血2例，皮下出血2例，未发生颅内出血等严重并发症。
4 观察与护理
4.1 穿刺部位的观察 应用欣维宁后，密切观察穿刺部位有无渗血，鞘管周围皮肤颜色，有无血肿形成。除头部和穿刺点外，患者其他部分均被无菌单遮盖，如血肿发生于穿刺点外，就不易发觉，因此应重视患者主诉，询问患者穿刺部位及周围有无疼痛、肿胀的感觉。
当经桡动脉穿刺的患者出现前臂肿胀、疼痛，皮肤温度、张力增高；经股动脉穿刺患者局部皮肤出现肿胀、青紫、瘀斑，立即加压，进行动脉止血20～30min，并更改其他入路。肿胀较轻者可给予冰袋冷敷，使血管收缩、血流速度减慢，减轻疼痛、肌紧张、出血、水肿、抑制细菌生长等作用。冰袋放置时应避免与患者的皮肤直接接触，以免冻伤局部组织。肿胀严重者应立即给予绷带加压包扎，用皮尺测量肿胀处周长以便比较。密切观察穿刺点周围皮肤温度、张力、手指末端的血液供应，发现周长增加则证明有活动性出血，应重新加压包扎[2]。
欣维宁与硝酸酯类、受体阻断药及其它血管扩张剂无明显药物动力学上的相互影响，可以在同一条静脉输液管道中使用。
4.2 再灌注心律失常的观察 密切观察患者的心律、心率、血压、脉搏等生命体征的变化。急性血栓形成时，心电图表现为sT段抬高，患者出现胸痛、胸闷等不适，应用欣维宁后应密切观察心电图，尤其是闭塞血管再通的患者，警惕出现再灌注心律失常。备好除颤器及急救药品，守护在患者身旁，一旦发生室颤，及时除颤，做到镇定冷静、判断准确、动作迅速。
4.3 出血后患者的心理护理 急诊PCI患者发病急，疼痛剧烈，情绪紧张、恐惧，应用欣维宁后出现牙龈出血或呕血时，更加剧了患者的负面情绪。护士应及时安慰患者，使其取头侧位，用吸管给温开水漱口，避免误吸、呛咳，告诉患者这是应用药物后的反应，医生会及时处理，没有严重后果，消除其顾虑与不良情绪，从而积极配合治疗。
4.4 匀速精确给药 用药前对光检查药液，应为无色澄明液体，如出现颗粒及变色，应更换药液。采用微量注射泵静脉输注，恒量、恒速，保持单位时间内药量稳定，使血药浓度稳定，避免因过量致出血及剂量不足而导致支架内急性血栓形成。用药期间观察微量泵工作是否正常，保持静脉通道通畅，出现异常报警应及时处理。注意欣维宁不能与安定在同一条静脉输液管路中使用。
4.5 及时准确地抽取血标本 需多次抽血者可专门留置一静脉留置针抽血，既方便操作又可避免反复抽血造成的出血，甚至血肿。护士应减少抽血、注射等操作，通过静脉留置针给药。必要的注射治疗要延长按压时间至约10～15min。检查患者全身皮肤，观察有无皮下出血、瘀斑、血肿。
4.6 其它不良反应的观察 欣维宁主要不良反应是出血和血小板减少，常见皮下出血、瘀斑、牙龈出血、血尿、便血、呕血等，颅内出血少见，但应引起重视。术中注意观察患者意识是否清楚，经常询问患者有无不适，观察患者表情，有无口眼歪斜，言语是否清楚，是否肢体活动自如。发现异常，立即报告医生，停用欣维宁，对症处理。由于欣维宁对血小板聚集的抑制作用是可逆的，停止静脉滴注本药，3h左右后，可使出血时间恢复正常[3]。其它如恶心、发热、头痛、皮疹或荨麻疹等不良反应少见，且发生程度一般较轻，无需治疗，停药后即可消失。
5 小结
AMI的主要原因是冠状动脉内血栓形成，使血管急性闭塞血流中断。治疗的主要目标是早期、迅速、充分持久地开通梗死相关动脉（IRA），缩小梗死面积，防止心室重构，显著改善AMI近期和远期预后。欣维宁是目前作用最快、选择性最高的血小板抑制剂，明显减少PCI术中、术后心血管事件的发生率。虽然大量的临床数据证明欣维宁的使用有较高的安全性，但急诊PCI患者术前均使用拜阿司匹林、波利维这些抗凝药物，术中联用欣维宁将增加出血的风险，出现心律失常的几率也增加。因此，术中要求护士加强巡视，严密观察心电图变化，操作细心，耐心听取患者主诉，发现异常及时报告处理，保证治疗顺利进行，减少术中并发症，提高急诊PCI患者的抢救成功率。
参考文献
[1] 刘长红.欣维宁治疗冠状动脉急性血栓3例[J].临床医学，2008，28（5）：101-102.
[2] 周玉杰，马长生，霍勇，等.经桡动脉冠心病介入治疗[M].北京人民卫生出版社。2007：266-278.
[3] 袁萍，王新丽，李志宏.盐酸替罗非班在PCI患者中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志，2008，14（19）：51-52.
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