锁骨远端骨折手术治疗方法体会
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作者: 姜勇权 朱吉武 崔光秀
【摘要】 目的 分析比较肩锁钩钢板、重建钢板与克氏针张力带内固定治疗锁骨远端骨折的临床疗效。方法 98例锁骨远端骨折患者分别采用肩锁钩钢板内固定术(42例)、重建钢板内固定术(26例)、克氏针张力带内固定术(30例),均于术后前臂吊带悬吊,并配合肩关节功能锻炼。结果 病例随访4～12个月,重建钢板内固定组26例,AO锁骨钩内固定组42例全部愈合,肩关节活动正常。钢丝张力带内固定组30例5个月骨性愈合,其中1例4个月畸形愈合;2例(6.67%)出现炎性反应。结论 肩锁钩钢板内固定术适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折,尤其是伴肩锁关节脱位。
【关键词】 锁骨远端骨折;肩锁钩钢板;重建钢板;克氏针张力带;内固定术方法
1 资料与方法
1999年5月至2007年6月锁骨远端骨折伴肩锁关节脱位98例,男74例,女24例,年龄14～64岁,均为闭合性骨折。骨折大多发生在锁骨中外1/3;62例粉碎性骨折,36例横形或斜形骨折;受伤至手术时间在10 d内。
1.1 手术方法 颈丛麻醉或全麻。患者仰卧位。沿患侧锁骨外1/3切口,显露锁骨远端、肩峰、喙突尖,找出断裂的喙锁韧带,然后用可吸收线褥式缝合喙锁韧带,预留线不打结。将骨折复位并用复位固定钳临时固定。一般对于横形或斜形骨折,选用重建钢板;如为严重粉碎性骨折或伴肩锁关节脱位,多选用AO锁骨钩钢板;如为一般粉碎性骨折,钢丝张力带内固定。术中臂线机透视证实复位满意,逐层关闭切口。术后用颈腕吊带保护3周后开始逐渐功能锻炼。AO锁骨钩内固定组42例(42.86%):骨折为粉碎性,复位肩锁关节,将钢板的尖端从肩锁关节后方插入肩峰下,钢板的其余部分压在锁骨上,拧入相应的皮质骨螺钉,修复肩锁关节囊,吸收缝合线修复喙锁韧带和肩锁韧带。术后用三角巾悬吊患肢,1周后开始做患肢前后方向钟摆样功能锻炼,3周后可以进行抬举活动。6～9个月后取出内固定。重建钢板内固定组26例(26.53%):先将碎骨块复位后用钢丝捆绑,根据骨折的程度选择不同长度的钢板置于骨折处,检查钢板与骨贴敷是否良好,如贴敷不理想,可用折板器把钢板折成与锁骨相应的弯度,用导引器保护钻孔,测量深度,旋入螺钉。如骨折碎骨块与喙锁韧带相连最好不要将其剥下,可用复位钳将骨块复位,钢丝捆绑后置入钢板固定,术后悬吊3周。克氏针张力带内固定组30例(30.61%):沿皮肤切口一直切到锁骨外端骨膜,并显露出肩锁关节上部。如锁骨外端侵犯肩锁关节,需将骨折片妥善复位,并采用张力带钢丝结合用克氏针作内固定。先用2枚克氏针固定小骨片,将针尾弯曲成钩状,以供张力带钢丝挂住,然后在锁骨外端骨折处的内侧侧钻小骨孔,用不锈钢丝交叉扎紧。最后在肩关节极度外展情况下缝合喙锁韧带的锥状韧带;再在肩极度内收情况下缝合喙锁韧带的斜方韧带。
2 结果
本组病例随访4～12个月,钢丝张力带内固定组29例(96.67%)5个月骨性愈合,其中1例(3.33%)4个月畸形愈合,肩关节活动受限;2例(6.67%)针尾顶破皮肤,出现炎性反应,拔针换药后皮肤愈合。重建钢板内固定组26例(100.0%),AO锁骨钩内固定组42例(100.0%)均在术后3个月摄X线片检查,全部愈合,肩关节活动正常。
3 讨论
有学者应用喙肩韧带移位重建喙锁韧带治疗肩锁关节脱位。锁骨远端伴肩锁关节损伤的治疗应满足以下要求:①肩锁关节必须暴露清楚;②喙锁和肩锁韧带修复十分重要;③肩锁关节必须获得稳定的复位。AO锁骨钩钢板内固定:适用于锁骨远端骨折、粉碎性骨折,尤其是伴肩锁关节脱位的内固定。优点:通过锁骨近端的钉板固定和穿过肩峰的钩形成杠杆作用。利用杠杆原理维持其垂直稳定性,为肩锁、喙锁韧带和软组织愈合提供一个稳定无张力的环境。钢板固定后允许肩锁关节有一定的微动,有利于功能的恢复。钩板结合处向后偏斜,使钢板不直接覆盖肩锁关节,既为肩锁关节囊修复预留了空间,又减少了直接压迫导致的肩锁关节退变和创伤性关节炎,符合肩锁关节的生物力学要求,可以较好地处理锁骨外侧端骨折。由于其固定牢靠,术后即可进行早期功能锻炼,避免了长时间固定造成的关节废用和关节僵硬。缺点:价格昂贵,需相关配套器械。重建钢板内固定:适用于横行或斜行骨折,如粉碎性骨折需先用钢丝捆绑再置入钢板,钢板的形状可以随锁骨的弯度进行折曲调整,使钢板紧贴骨面,并起到张力带固定效应,以对抗弯曲压力和抗旋转力,固定可靠。如骨折粉碎严重,且骨折段较长,应注意螺丝钉不要打到骨折线上,以免影响骨折愈合。术后患肢悬吊7～14 d。肩关节早期活动,避免了肩关节并发症,收到良好效果。克氏针张力带内固定术:对骨折远端起到纵向挤压的作用,使之更利于复位固定及愈合。固定于针尾的钢丝可防止因肩部运动所致的克氏针滑脱、旋转等。但因张力带的拉力沿克氏针轴向分布,主要作用于肩锁关节两侧面压缩关节,加重关节损伤,因而易发生肩锁关节创伤性关节炎,导致肩部疼痛及活动受限;此外,由于以上两种剪力的影响致骨折松动、克氏针退出及钢丝疲劳性折断,对维持肩锁关节的稳定性效果欠佳。
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