混合痔术后并发症的预防

来源:用户上传      作者: 谢丽芬

　　【中图分类号】R269【文献标识码】A【文章编号】1044-5511（2011）11-0434-02
　　
　　混合痔是指痔位于齿状线上下，表面同时为直肠黏膜和肛管皮肤所覆盖。混合痔是肛门直肠疾病中一种常见病，若痔核较多而大，手术较为复杂，会对人体造成一定创伤，也不可避免地会出现一系列术后并发症,常见并发症有术后水肿、肛门疼痛、术后出血、肛门狭窄、排尿困难、肛门渗液、肛门失禁、延迟愈合等，其中术后水肿、疼痛、出血、肛门狭窄尤为常见。
　　一、术后水肿
　　1、 病因
　　1） 因手术不当而造成，如在混合痔中仅对内痔作注射结扎，而对外痔未做作理；切除皮瓣或缝合结扎不当，影响肛门直肠淋巴和血液的回流等。
　　2） 由于大小便困难，下蹲过久或痔核脱出嵌顿，发生静脉回流障碍。
　　3） 压迫固定的塔形纱布松解过早，局部渗出增加。
　　4） 做内痔注射时，药液扩散浸润肛门周围，引起局部感染。
　　5） 病人因用力过猛，肛缘血管破裂，形成血栓。
　　2、 预防
　　1）注意切口设计 以肛门为中心作放射状切口，以母痔区为主，尽量将痔核分组，保证切口间皮肤展开宽度大于1.0cm.对应典型的内外痔核，切口形状可为“一”字形或“V”形，这主要根据切口间距和所切除的外痔形状而定。一般外痔较大，位于母痔区，并发皮赘或相邻切口间距较大时，首选尖端向外的“V”形切口。外痔核较小或外痔核虽然很大，但对应的内痔核较小，或相邻切口间距较小时，宜选择“一”字形切口，皮瓣对合要整齐，外痔区作减压切口，尽量清除其曲张静脉丛及增生结缔组织。
　　2） 术后经注射或结扎的内痔脱出，要及时还纳，防止嵌顿水肿。
　　3） 术后用塔形纱布压迫创面，可减少出血和水肿，如肛缘皮瓣水肿时应熏洗、热敷，防止症状加重。
　　4） 术前做好清洁灌肠，术后当天控制大便，大小便困难者，应作润肠和排尿处理，避免久蹲用力。术后每次大便后可用中药坐浴。能改善局部血液循环，具有消肿止痛，促进水肿吸收之功效
　　5） 术后给病人换药，要认真细心，动作轻柔，切忌动作粗暴，要用盐水棉球将局部清洗干净，引流通畅，防止大便残留伤口造成感染，发现肛门水肿及时治疗。
　　6） 病人术后可用1：5000高锰酸钾溶液外洗坐浴，创面每天用红外线、微波、激光照射，物理疗法也能预防水肿发生。
　　二、术后疼痛
　　1、病因:
　　1）因手术或感染、水肿、便秘、异物刺激等，可引起疼痛。
　　2）因疤痕收缩，压迫神经未梢而引起疼痛。
　　3）因病人恐惧，对疼痛极度敏感，肛门扩约肌处于紧张状态，稍有刺激，便可引起疼痛。
　　4）术中肛门皮肤损伤过多，或因肛门狭窄小，病人大便时撕裂疼痛。
　　2、预防
　　1）手术操作要精细和准确，尽量避免不必要的操作，以减少损伤；注射硬化剂，不应误入肛门括约肌和齿线以下的痛区；痔核缝扎不应过低，避免痛区皮肤被扎。
　　2）肛门手术损伤较多及肛管狭窄者，可酌情切断外括约肌皮下层，以缓解括约肌痉挛，或注射长效止痛剂，以减轻病人术后疼痛。
　　3）选用长效麻醉剂，如丁吡卡因，可减少疼痛。长效止痛药应用:局部注射0.25%丁吡卡因5-10ml+1%亚甲蓝0.5ml，在痔疮结扎基底部位注射，有较长时间止痛作用。药物亚甲蓝对末梢神经有较强亲和力，并能阻断末梢神经，从而达到止痛作用，而丁吡卡因具有作用时效长,局麻效能强和安全系数高等优点。二者结合，止痛效果加强，使患者术后疼痛明显减轻。［1］
　　4）手术结束后进行检查，如发现肛门狭窄，应及时松解以纠正。术后常用中药熏洗及内服清热利湿、活血化瘀之药，通过药物热熏，温热刺激，促进血管扩张，新陈代谢，改善局部组织营养，疏通经络，促进调节活动功能，同时也刺激皮肤神经末梢，从而缓解平滑肌痉挛，达到镇痛作用。
　　5）局部外用药:“马应龙痔疮栓”，每天1～2枚，塞入肛内，具有清热解毒，消肿止痛，止血生肌作用。其优点在于直接从肛门进入，作用时间长，止痛效果明显。
　　三、术后出血
　　1、 病因
　　1） 原发性出血（出血在术后24小时内发生）
　　（1） 结扎线滑脱，结扎线未结扎紧，发生松脱，或由于手术时残端留的过少又未采用缝扎令结扎线滑脱所致。
　　（2） 切口超过齿线，因粘膜及粘膜下血管丰富，容易导致出血。
　　（3） 对出血的小血管未及时处理，肛门创面压迫不紧，引起创面出血（高血压患者多见）。［2］
　　2） 继发性出血（出血在术后24小时后发生）
　　（1） 在痔核坏死脱落期间，因大便干燥，扩肛或剧烈活动时造成创面损伤和血栓脱落，也会引起出血。
　　（2） 痔核坏死后继发感染，组织脆嫩，血管容易破裂。
　　（3） 痔核内注射药液浓度过高，或药量过大，或部位过深，均可损伤肌层血管，引起出血。
　　3） 疾病因素
　　（1） 凝血功能障碍：如血小板减少、纤维蛋白、凝血因子缺乏，血友病、白血病等。
　　（2） 门脉高压症：如肝硬化、腹内肿瘤、腹水等，均可引起门静脉回流障碍，产生原发性出血或继发性出血。
　　2、 预防
　　1） 严格掌握手术适应症，术前谈话要记录详细，对高血压、肝硬变、糖尿病及凝血功能障碍病人，术前先检查出血和凝血时间。对出血和凝血时异常者、血压、血糖过高者采用相应治疗后，方可施行手术。
　　2） 术中操作要熟练，结扎要紧，完全阻断血供，结扎后痔核要剪除大部分，但切忌剪断结扎线，尽量减少病人损伤，外痔剥离不能超过齿线，内痔注射不能过深，药量要适当；对搏动明显的母痔动脉，应作基底结扎，或在母痔基底动脉区，注射硬化剂。对创面动脉出血，应立即结扎。
　　3） 术后当天用塔形布压迫创面，并嘱病人平卧休息，以减轻腹压。
　　4） 在痔核脱落期中，病人应当减少活动，切忌剧烈活动，同时保持大便通畅，如有出血及时处理。在此期间内，除非病人出现特殊情况，一般不做肛门镜检查。
　　5） 若病人有出血先兆，应及时使用止血药物治疗，也可以辨证施治，服用中药。治疗原发性出血，如创面渗血，敷料上血量不多，可更换敷料，外用云南白药、止血粉、生肌散等，压迫止血；如切口发现动脉出血，要行缝扎止血；如果病人肠鸣音活跃，肛门坠胀，面色苍白，心慌，倦怠汗出，肢端冷湿，无法控制大便，下蹲排便时，见有大量鲜红血便，夹有瘀块、恶臭，出血量往往较多，要立即进行手术止血，在备用血的情况下进行止血。手术要在良好麻醉下进行，暴露要充分，吸净肠内淤积血液后仔细寻找出血点，切忌盲目缝合和动作粗暴，在出血点处结扎、缝合、电灼或“8”字缝合，确保无出血后才能终止手术。术后绝对卧位休息，监测生命体征，如血压、心率、脉搏、呼吸，嘱病人48小时内控制大便，术后行抗菌、消炎、止血、补充血容量等对症处理。继发性出血量少，只在排便时出血，用口服、注射止血药物或创面压迫止血即可。如大出血，处理和原发性大出血相同，及时有效地缝合、结扎、电灼止血。
　　四、 肛门狭窄
　　1、 病因
　　1） 由于手术时对肛门或肛管组织损伤过多。
　　2） 因内外痔环切术或药物的腐蚀，形成环形或半环形疤痕带。
　　3） 局部感染后广泛坏死，也易造成疤痕狭窄。
　　4） 先天性肛管狭小，手术中未作适当处理，术后也就容易加重狭窄。
　　5） 环状内痔结扎时分段过少，钳夹过深，以致肛管内口狭小。
　　2、 预防
　　1） 手术时注意保留足够的皮瓣，避免肛管皮肤和粘膜损伤过多。
　　2） 切口应放射状，创口过大时应缝合固定，避免疤痕狭窄。

　　3） 肛管狭小或栉膜带肥厚时，术中可做肛管松解术。
　　4） 用腐蚀性药物时，要注意保护皮肤和粘膜，以免损伤组织，引起疤痕狭窄。
　　5） 作环状内痔结扎时，分段不能少于四段，而且要留正常粘膜带，并不能钳夹过深，以免累及肌层。
　　6） 手术完毕后，要进行常规检查，如发现肛门狭窄应及时处理。检查方法是：将食指和中指同时伸入病人肛门内，若两指可同时放入，则说明没有狭窄；若肛门不能放入两指，表明有狭窄，应予及时处理。
　　7） 术后扩肛治疗能减少术后肛门狭窄，既能降低直肠肛管的压力，又能局部按摩，改善血液循环，解除括约肌痉挛，有助于组织修复。混合痔术后创面较大，疤痕容易挛缩，通过扩肛术可解除肛管出口狭窄，使肛管恢复到正常状态，达到治疗目的。扩肛术动作要轻柔，逐渐扩大，不要暴力，刚柔结合，避免肛管撕破，最好在局麻下进行，扩到四指为宜，能预防术后肛门狭窄。
　　五、 讨论：
　　1、 混合痔术后并发症在临床中比较常见，若患者痔核较多，则需要做多个痔核的外剥内扎术，因此手术中多个痔核切除会造成肛管皮肤及粘膜过多损伤，术后容易出现肛门变小，甚至狭窄等一系列并发症，为了预防术后并发症的发生，减轻病人痛苦，提高手术质量，对病人术前、术中、术后的观察和防治就显得尤为关键。
　　2、 混合痔手术后做扩肛手术，能防止术后肛门括约肌痉挛，恢复正常血液、淋巴的循环，减轻或避免肛门水肿和肛门疼痛，并使肛管扩大，改善肛门局部血液循环，使痔核缩小或消失，达到降低术后水肿发生率，改善便秘症状，避免便后努挣而引起肛门水肿及减少术后肛门括约肌痉挛所致术后疼痛。所以，混合痔手术后做扩肛手术，对预防术后水肿、减少术后疼痛起着关键作用。
　　3、 术中适当的保留肛门皮桥对预防并发症至关重要，既可保证肛门感受器的功能不受损伤，又可避免感觉性失禁。总结以上原因一是患者自身体质问题，二是医生操作不当问题。同样的痔疮，用同样的手术方法治疗，为什么有的患者术后表现良好，一切顺利。有的病例则术后莫名其妙地表现出各种并发症？这就值得我们肛肠科医生总结，经过多年临床观察，发现痔疮患者中，有部分人肛门存在着一种异常的收缩状态，它是引起肛门术后各种并发症的总根源，很多有经验的临床医生已经意识到了它的存在，如术中、术后的扩肛治疗，有的医生甚至在痔疮手术时把部分内括约肌和外括约肌皮下部切断，阻止肛门异常收缩的发生，使痔术后并发症得到有效的预防和控制。
　　
　　参考文献
　　 ［1］张东铭, 《大肠肛门局部解剖与手术学》第3版.安徽科学技术出版社. 2009. 73
　　［2］安阿月 . 《肛肠病学》（M）第2版，北京：人民卫生出版社. 2005 . 103

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