结构化宣教在行全膝关节置换术患者中的应用价值

来源:用户上传      作者:

　　[摘要] 目的 评价结构化宣教在行全膝关节置换术患者中的应用价值。 方法 选取2014年1月～2017年11月在鄂州市中心医院骨科住院的行全膝关节置换术的患者210例，按照住院号单双数将患者随机分为干预组和对照组，每组105例。对照组采用常规护理措施，干预组采用结构化宣教。分别于术后1、2周、术后3个月采用关节活动度评估膝关节功能改善情况，视觉模拟评分量表（VAS）评估疼痛情况，自我效能感量表评估患者术后自信心恢复情况，并测量患者对护理工作的满意度。 结果 与术后1周比较，两组患者随着术后康复时间延长，其膝关节活动力度、自我效能感评分明显增加，VAS评分明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预组术后1、2周、术后3个月膝关节活动度（ROM）、VAS评分、自我效能感评分均显著高于对照组（P < 0.01），术后2周护理工作满意度均高于对照组（P < 0.01）。 结论 结构化宣教能提高行全膝关节置换术（TKA）患者膝关节功能，减轻疼痛，提高自我效能感，并提高护理满意度。
　　[关键词] 结构化宣教;全膝关节置换;应用价值
　　[中图分类号] R473.6          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（a）-0166-04
　　[Abstract] Objective To evaluate application value of structured education on patients with total knee arthroplasty. Methods According to the single and double numbers of the hospitalization number，210 patients with total knee arthroplasty in Department of orthopedics of  Ezhou Central Hospital from January 2014 to November 2017 were randomly divided into intervention group and control group， with 105 cases in each group. The control group adopted routine nursing measures， and the intervention group adopted structured education. Knee function improvement after operation 1 weeks， 2 weeks and March were assessed by range of motion （ROM）. Visual rating scale （VAS） was used to assess pain. Self efficacy scale was used to evaluate postoperative recovery of self-confidence and nursing satisfaction. Results Compared with 1 week after operation， the ROM and self-efficacy scores of the two groups increased significantly with the prolongation of rehahilitation time， while VAS scones deereased significantly， and the differences were statistically significant （P < 0.01）. In the intervention group， the scores of ROM， VAS and self-efficacy were significantly better than those in the control group after operation 1 weeks， 2 weeks and March （P < 0.01）， and the satisfaction degree of nursing work was higher than that in the control group 2 weeks after operation （P < 0.01）. Conclusion structured education can improve knee function， relieve pain and improve self-efficacy of TKA patients. It can improve the quality of life and nursing satisfaction to the greatest extent， and is worthy of promotion.
　　[Key words] Structured education; Total knee arthroplasty; Application value
　　膝骨關节炎是多发生于老年人的膝关节软骨、软骨下骨退变，其可导致膝关节疼痛、畸形及功能障碍。全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）是治疗重度膝骨关节炎、恢复膝关节功能的最有效手术方式。Baker等[1]2007年对9417例TKA术后患者的研究提示，16.4%的患者术后1年内仍然存在膝关节的疼痛。Beswick等[2]的研究也指出20%的TKA术后患者术后半年仍存在不同程度的功能受限和疼痛。这在很大程度上影响了患者手术的依从性及术后康复训练的成功率，从而影响了患者术后患肢功能恢复程度[2]。已有大量研究证实[3-7]系统的教育管理可提高TKA患者手术依从性，改善其膝关节功能。结构化宣教是根据研究对象的教育背景和具体情况，有目的、个体化、灵活、全面综合的教育方法[4]。该方法近几年主要运用于糖尿病、儿童孤独症等患者的健康教育，目前国内外还没有在TKA患者中应用的研究报道，本研究旨在探讨结构化宣教对TKA患者的临床效果。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年1月～2017年11月鄂州市中心医院骨科收治的210例单侧TKA患者为研究对象，所有患者均膝关节疼痛、功能障碍，经保守治疗无效后行TKA术。纳入标准：①年龄≥60岁;②意识清楚，认知力完好，能正确回答问题;③知情同意，自愿配合研究;④小学以上文化程度。排除标准：患有严重心肺疾病，处于急性发作期，或伴有抑郁症等精神疾病者。按照住院号单双数将患者随机分为干预组和对照组，每组各105例。干预组男52例，女53例;年龄60～76岁，平均（70.21±10.07）岁。对照组男49例，女56例;年龄63～80岁，平均（69.47±12.75）岁。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经相关医学伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　所有TKA患者手術及治疗由同一组医师和护士完成。两组患者均建立健康档案，内容包括姓名、年龄、性别、家族史、地址、联系电话、文化程度等。记录各项检验检查结果。
　　1.2.1 对照组  采用TKA常规宣教。术前、术后分两次进行疾病及相关知识的宣教指导。
　　1.2.2 干预组  采用结构化宣教。宣教场所为科室临床教室。采用小讲课、动作示范练习等形式，借助多媒体、人体模型等教育手段，按术前、术后分阶段、每一阶段分步骤、不同步骤分模块，将患者和家属一起纳入宣教对象组成教育小组，根据小组特点个性化设计宣教方法，按小组接受情况反馈调整模块设计。由专职宣教护士进行模块化宣教后，每名患者的管床护士进行个体化宣教。各模块全科护士统一培训，制订完成规范标准，从而达到不同操作人员质量一致性。干预组在患者术前1天、术后第1天、术后第7天、术后2周分别进行1次宣教，每次2个课时，包括理论讲解和示范训练。
　　1.2.3 结构化宣教方法  结构化宣教方法共分为4个阶段实施：①第1阶段（行为构建阶段，术前1 天）：膝骨关节炎及治疗相关知识宣教。借助于图片、视频、幻灯片、膝关节模型，讲解膝骨关节炎的基本知识，此阶段形成讲解1模块、练习1模块：讲解（基本知识）→示范（术后第1天患肢功能训练方法）→现场练习。②第2阶段（行为构建阶段，术后第1天）：术后第1天床边进行治疗、饮食、活动注意事项宣教。此阶段形成讲解2模块、练习2模块：讲解（术后治疗、饮食、活动等注意事项）→示范（术后第1天患肢主动被动活动训练方法）→现场练习。③第3阶段（行为构建阶段，术后第7天）：术后1周进行膝关节屈伸功能训练宣教。此阶段患者已能扶助行器下地活动，护士根据患者年龄、教育程度、身体情况设立教育目标，患者-家属教育小组拟定每日康复目标。此阶段形成讲解3模块、练习3模块：讲解（屈伸活动方法，镇痛、抗凝药物使用）→现场练习。④第4阶段（行为养成阶段，术后2周）：患者自行主动积极进行康复训练。此阶段的宣教以出院宣教为主，介绍院外饮食、活动训练、用药、随访相关情况，门诊专职护士进行关节功能、疼痛、满意度评估。
　　1.2.4 每个阶段的步骤  每个阶段均包括目标——学习——反馈3个步骤。①目标：短期目标为每堂课后知识测评合格率达80%，长期目标为患者掌握饮食、运动方案，保持积极的心理状态，坚持良好的生活、行为习惯。②学习：请医生协助患者教育，提高康复训练技能。③反馈：专职宣教护士评价学习情况，针对问题进行再教育。
　　1.3 观察指标
　　①膝关节活动度评估是指膝关节屈伸活动的最大角度[8]。分别于术后1、2周、术后3个月进行膝关节功能评估。②疼痛评估：使用视觉模拟评分量表（visual analog scale，VAS）分别于术后1、2周、术后3个月进行膝关节疼痛评分。③自我效能感评估：采用运动锻炼自我效能感量表（exercise self-efficacy scale，ESES），即由刘延锦等[9]于2016年5月发表的ESES中文修订版评估TKA患者坚持运动锻炼的自我效能。量表共10个项目，每个项目以李克特量表（Likert scale）4级评分，完全不符合记1分，比较不符合记2分，比较符合记3分，完全符合记4分，总分40分，分值越高，说明患者坚持运动锻炼的信心越大。分别于术后1、2周、术后3个月进行评估。④护理工作满意度：《TKA患者护理满意度问卷》参照王桂兰等[10]设计的住院患者护理满意度问卷，对护士的态度、业务水平、责任感、对患者的关怀、满足患者需要的及时性、健康教育、提供环境的安全和舒适性等共8个方面20个问题（每个问题5分，总分100分），每个问题回答“是”或“否”，回答“是”得5分，回答“否”不得分。评分>80分为相当满意，60～≤80分为基本满意，<60分则为不满意。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，等级资料比较采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组患者膝关节活动度比较
　　随着术后康复时间的延长，两组患者膝关节活动度明显改善，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预组在术后1、2周、术后3个月的膝关节活动度均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。
　　2.2 两组患者VAS评分比较
　　随着术后康复时间的延长，两组患者VAS评分明显降低，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预组在术后1、2周、术后3个月的VAS评分均低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。
　　2.3 两组患者自我效能感评估比较 　　随着术后康复时间的延长，两组患者自我效能感评分明显升高，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。干预组在术后1、2周、术后3个月的自我效能感评分均高于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表3。
　　2.4 两组患者护理工作满意度比较
　　干预组术后2周的护理工作满意度评分总分高于对照组，两组等级资料比较采用秩和检验，差异有高度统计学意义（Z = 4.116，c = 0.517，Zc = 5.724，P < 0.001）。见表4。
　　3 讨论
　　结构化教学最初是用于自闭症儿童及糖尿病患者的治疗和教育，它利用结构化系统性的教育计划让患者更好地融入他们周围的环境，从而使其进行自我独立的生活管理，而且随着时间的推移，它所产生的积极自我管理作用不会消失或减弱[11]。
　　對于TKA患者，大部分患者行手术的原因为膝骨关节炎[12]。主要是由老年膝关节软骨退变引起的，患者既往不当活动导致膝关节外伤，现在或既往因体型肥胖、缺乏运动及饮食结构不良引起的心、肺、肝、肾等疾病，均影响膝关节功能，并且TKA术后仍然可能是持续影响患者膝关节功能的重要因素。因此，结构化的TKA健康宣教对改善患者术前、术后治疗依从性，提高患者膝关节功能和自我效能感，减轻疼痛，使其最终养成良好的生活运动习惯，达到膝关节功能的长期稳定良好状态极为重要。
　　自我效能感是自我管理的一个核心表现。结构化宣教是对患者自我管理的教育，培养患者解决健康问题的能力。本研究结果显示，干预组患者术后自我效能感评分较对照明显提高。Patil等[13]的研究指出，出院后定期随访的患者，膝关节评分（HSS）明显高于同期患者，提示持续定期的门诊复查、保持与医院的良好沟通对于保持膝关节功能有促进作用。
　　膝关节疼痛是TKA患者术前及术后最常见的不适症，它直接或间接影响患者膝关节功能及自我效能感。有研究[14-19]指出，患者手术前后，膝关节疼痛并不是持续减轻，而是在不断波动的。结构化宣教的重点工作就在于患者疼痛的管理。宣教使患者建立以下目标：学会评估疼痛的性质，理解疼痛原因，学会使用适当的应对措施。对疼痛的正确应对能有效减少甚至避免出现抑郁状态。大量研究[20-26]指出，慢性疼痛患者前12个月内，抑郁和焦虑发生率为10%～42%。寻求医护的指导，借助于适当的治疗手段，以及患者自我疼痛管理是应对抑郁或是避免出现抑郁的最佳方法。
　　TKA绝大部分患者术前已有多年的关节疼痛及功能障碍史，改善疼痛是患者对疾病治疗效果的最大自我评判标准。本研究结果提示，干预组患者疼痛缓解情况明显高于对照组。结构化的宣教通俗、集中、容易掌握理解，护理人员模块化的操作使宣教更易实施。此种设计使医护人员与患者接触、交流的时间更多，使医护人员的表现更专业，患者舒适度得到提高，其护理满意度也得到提高。
　　[参考文献]
　　[1]  Baker PN，van der Meulen JH，Lewsey J，et al. The role of pain and function in determining patient satisfaction after total knee replacement. Data from the National Joint Registry for England and Wales [J]. J Bone Joint Surg Br，2007， 89（7）：893-900.
　　[2]  Beswick AD，Wylde V，Gooberman-Hill R，et al. What proportion of patients report long-term pain after total hip or knee replacement for osteoarthritis？A systematic review of prospective studies in unselected patients [J]. BMJ Open，2012，2（1）：e 000 435.
　　[3]  元蔚伟，焦同立.标准化健康教育在膝关节置换护理中的应用[J].中国社区医师：医学专业，2011，13（14）：260.
　　[4]  张永芳，刘军.标准化健康教育在膝关节置换患者30例临床护理中的应用[J].中国继续医学教育，2015，7（15）：198-199.
　　[5]  梅素萍，周斌，刘蕴萍.健康教育对膝关节置换术后康复的影响[J].实用临床医药杂志，2011，15（16）：125-126.
　　[6]  赵先玲.健康宣教对关节置换术后康复的影响[J].河南中医，2006，26（3）：87-88.
　　[7]  王莹，邵连芹，刘晓伟，等.量化健康教育对关节置换患者术后恢复的影响[J].齐鲁护理杂志，2007，13（8）：104.
　　[8]  Pua YH，Ong PH，Chong HC，et al. Knee extension range of motion and self-report physical function in total knee arthroplasty：mediating effects of knee extensor strength [J]. BMC Musculoskelet Disord，2013，14（1）：33.
　　[9]  刘延锦，王敏，董小方.中文版运动锻炼自我效能感量表在脑卒中患者中的信效度研究[J].中国实用护理杂志，2016，32（13）：974-977.
　　[10]  王桂兰，刘义兰，赵光红，等.住院患者对护理服务满意度评价的研究[J].中华护理杂志，2006，41（8）：730-732. 　　[11]  Leung Y，Salfinger S，Mercer A. The positive impact of structured teaching in the operating room [J]. Aust New Zeal J Obstet Gynaecol，2015，55（6）：601-605.
　　[12]  谢庆云，符培亮，陈宜，等.晚期膝骨关节炎患者外周血中趋化因子表达谱的特征分析[J].成都医学院学报，2017， 12（4）：429-433.
　　[13]  Patil S，McCauley JC，Pulido P，et al. How do knee implants perform past the second decade？Nineteen-to 25-year followup of the Press-fit Condylar design TKA [J]. Clin Orthop Relat Res，2015，473（1）：135-140.
　　[14]  朱新宇，徐昌霞.全程疼痛护理对膝关节置换术患者焦虑及睡眠质量的影响[J].中华现代护理杂志，2017（33）：4274-4277.
　　[15]  張云慧，刘清仁，王淼，等.全膝关节置换术后疼痛管理新进展[J].国际麻醉学与复苏杂志，2018（1）：74-78.
　　[16]  窦哲，杨云，黄健.全膝关节置换围手术期的镇痛：措施与对策[J].中国组织工程研究，2018（23）：3716-3722.
　　[17]  王波，吴鹏，王铁军，等.混合药物关节腔周围注射对人工全膝关节置换术后镇痛疗效的前瞻性研究[J].临床和实验医学杂志，2018，17（13）：1448-1452.
　　[18]  李薇.术后活动性疼痛护理评估在骨科膝关节置换患者中的应用[J].国际护理学杂志，2018（6）：762-764.
　　[19]  张静萍，刘欣伟，王宇，等.快速康复干预在高龄全膝关节置换患者围手术期中的应用价值研究[J].中国医学装备，2017，14（3）：90-93.
　　[20]  蔡宏澜，段宝霖，王雅，等.慢性疼痛病人伴发焦虑、抑郁和躯体化症状的现况分析[J].中国疼痛医学杂志，2017， 23（10）：788-790.
　　[21]  张文祥，倪家骧.慢性疼痛患者发生抑郁和焦虑症状的研究[J].中国全科医学，2009，12（9）：775-777.
　　[22]  陈国良，王梅，路桂军，等.慢性疼痛患者焦虑、抑郁状况调查及相关因素分析[J].中国疼痛医学杂志，2014， 20（4）：226-230，235.
　　[23]  李乐之，姚树桥.慢性疼痛患者生活质量影响因素的路径分析[J].中华行为医学与脑科学杂志，2010，19（4）：319-321.
　　[24]  闻洁曦，邢国刚.慢性疼痛与抑郁关系的研究进展[J].中国疼痛医学杂志，2012，18（7）：436-440.
　　[25]  赵学军，傅志俭，宋文阁，等.躯体疾病所致慢性疼痛患者焦虑和抑郁状况及其相关因素的研究[J].山东大学学报：医学版，2005，43（4）：350-352.
　　[26]  张秦娥，赖震.特色护理在膝骨性关节炎患者中的应用[J].中国现代医生，2017，55（27）：155-158，162.
　　（收稿日期：2018-08-07  本文编辑：王   蕾）
转载注明来源:https://www.xzbu.com/6/view-14764677.htm