护理专案改善在提高2型糖尿病患者自我管理能力中的应用效果

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　　[摘要]目的 探讨护理专案改善在提高2型糖尿病（T2DM）患者自我管理能力中的应用效果。方法 采用便利抽样的方法，选取2017年4～6月我院住院治疗的83例T2DM患者，应用专案改善方法分析自我管理能力差的原因，针对患者自我管理行为缺陷，制定个体化教育，分析患者实施改善方案前后自我管理能力水平、空腹血糖（FBG）及餐后2 h 血糖（2 h BG）的控制变化。结果 干预后，患者特殊饮食得分提高，FBG和餐后2 h BG血糖低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 实施护理专案改善可提高T2DM患者自我管理能力，改善其血糖指标。
　　[关键词]护理专案改善；2型糖尿病；自我管理；应用效果
　　[中图分类号] R471 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2019）5（b）-0211-04
　　[Abstract] Objective To explore the effect of nursing program on the improvement of self-management ability of patients with type 2 diabetes （T2DM）. Methods Eighty-three patients with T2DM were selected by the convenient sampling method in our hospital from April to June in 2017. The causes of poor self-management ability of these patients were analyzed by program improvement method， and individualized education was developed for the self-management behavior defect of the patients. The changes of self-management ability， fasting blood glucose （FBG） and 2 hour postprandial blood glucose（2 h BG） control after the implementation of the improvement plan were analyzed. Results After the intervention， the scores of special diet the patients were improved. The results of paired t-test showed that the differences of FBG and 2 h BG were statistically significant lower than that before intervention （P<0.05）. Conclusion The improvement of nursing program can improve the self-management ability and blood glucose control of patients with T2DM.
　　[Key words] Nursing project improvement； Type 2 diabetes； Self-management； Application effect
　　糖尿病（DM）是一个重要的公共卫生问题，已成为许多国家的流行病[1]，我国DM以2型糖尿病（T2DM）为主，T1DM及其他类型DM少见[2]，2013年全国调查中T2DM患病率为10.4%[3]。DM是一种长期慢性疾病，患者日常行为和自我管理能力是DM控制与否的关键之一[4]。接受DM自我管理教育的患者，血糖控制优于未接受教育的患者，同时，拥有更积极的态度、科学的DM知识和较好的DM自我管理行为[5-6]。护理专案改善是指对护理业务中特定的主题加以系统控制分析，以达成特定目标的一种活动，国内有研究[7]应用于ICU静脉输注胰岛素患者血糖管理中，效果显著。本研究DM护理项目组开展以“提高T2DM患者自我管理能力的应用”为主题的护理专案改善活动，取得较好的效果，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1 一般资料
　　采用便利抽样的方法，选取2017年4～6月我院住院治疗的83例T2DM患者作为研究对象。纳入标准：①符合WHO（1999年）T2DM诊断标准；②DM病程≥1年；③年龄≥18岁；④认知功能正常，有阅读能力；⑤患者对研究知情了解，自愿参加本研究。本研究经医院医學伦理委员会审批。排除标准：①初发DM患者；②自理能力缺陷者；③合并严重并发症者。本研究男44例，女39例；年龄29～87岁，平均（66.42±11.30）岁；婚姻状况：未婚2例，已婚74例，其他7名；患者职业：个体户6例，工人10例，农民7例，退休60例；患者受教育程度：高中及以下70例，大专学历以上13例；患者家庭人均月收入情况：<1000元7例，1000～2999元29例，>2999～4999元37例，>4999～10 000元6例，>10 000元4例。其中，高血压33例（39.76%），高血脂18例（21.69%）；糖尿病并发症22例（26.51%），其中单一大血管病变3例，单一视网膜病变2例，单一糖尿病肾病2例，单一外周神经病变2例，单一糖尿病足1例，大血管、微血管及外周神经病变4例，微血管病变与神经病变4例，大血管与神经病变2例，糖尿病足合并神经病变1例。
　　1.2方法
　　1.2.1成立护理专案改善小组 护理专案改善小组人员构成（表1）。 　　1.2.2分析T2DM患者自我管理能力差的原因并拟定改善对策 护理专案改善小组成员于2017年7月应用鱼骨图对“T2DM患者自我管理能力差”的原因进行分析，确定原因如下。①护理人员：未行系统宣教，自主学习性不强，培训力度不够；②患者：缺乏积极性，对自身疾病不重视，对并发症的危害认知不全；③环境：无提醒机制，环境嘈杂，无特定宣教场地，宣教时机不对；④方法：未制定标准，未定期督导考核；⑤材料：无视频宣教资料，宣教资料内容不全。经过小组成员讨论及分析，最终确定患者对疾病不重视，护士未行系统教育，患者对并发症的危害认知不全及缺乏健康教育资料4条要因，并制订改善对策。
　　1.2.3实施改善对策 ①细化、修订流程及标准：DM护理项目组成员对我省医院专科领域患者安全质量目标（2014版）中DM护理专科十大安全目标内容进行细化，阐明了各安全目标的内容，同时修订了胰岛素笔操作流程、微量血糖测定等专科流程及标准，采用循证方法指导临床DM患者的护理。②召开工作坊：在专案改善活动期，共召开2次全院DM健康教育工作坊，内容包括DM的概述、T2DM饮食治疗、低血糖的正确处理、T2DM运动治疗及DM口服降糖药护理等，提高临床护士健康教育的能力。③制作相关视频用于临床宣教：制作了胰岛素皮下注射操作视频、低血糖预防及处理视频及微量血糖测试教育视频用于健康教育，从而使教育更直观化。④落实宣教：DM专科装订健康宣教海报，筹备好健康教育室用于DM患者的健康教育。对T2DM患者采用个体化一对一的健康教育，分析其自我管理能力差的原因，DM专科护士有的放矢地进行健康教育。每周2次进行小组教育，小组教育由DM专科护士及DM专业护士作为主导，内容有胰岛素注射、药物治疗及DM的饮食等。每月进行1次的大课堂教育，拟订大课堂教育计划表，按计划表进行大课堂教育的开展。⑤出院后随访：护士每周汇总数据，患者出院后第1、4及12周进行电话随访，并记录3个月后空腹血糖（FBG）及餐后2小时血糖（2 h BG）情况，督促患者定时复诊。实施过程中，对血糖控制不佳的患者均给予了重点指导，增加电话随访次数。
　　1.3观察指标及评价标准
　　2017年3～12月，由1名护士采用以下工具收集干预前及干预3个月后的患者资料。比较患者实施改善方案前后自我管理能力水平、FBG及餐后2 h BG的血糖控制变化。
　　1.3.1 DM自我管理行为量表 DM自我管理行为量表（SDSCA）由Toobert等[8]修订，万巧琴等对其进行翻译，测得SDSCA总体Cronbach′s α为0.62，重测信度为0.83。翻译后量表由11个条目组成，分别反映普通饮食、特殊饮食、运动、血糖监测、足部护理、药物等6个方面内容，其中10个条目为正向题，1个条目为反向题，每个条目按0～7分8级计分，總分0～77分，得分越高，说明自我管理行为越好。本研究同时采用得分指标进行分析，得分指标=（实际得分/最高可能得分）×100%，并将得分指标<40%定义为差，40%～80%为中等，>80%为良好[9]。
　　1.3.2血糖情况 干预前FBG及餐后2 h BG情况，干预3个月后FBG及餐后2 h BG情况。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，符合正态分布的采用t检验，不符合正态分布的采用中位数或四分位数间距；计数资料采用百分率（%）表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1患者干预前后自我管理能力得分的比较
　　干预后自我管理能力及特殊饮食显著提高，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　2.2 患者干预前后FBG、2 h BG的比较
　　干预后，FBG、2 h BG均低于干预前，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　本研究结果显示，干预后 T2DM患者自我管理行为得分均提高，各维度自我管理水平由高到低的顺序依次为药物、普通饮食、血糖监测、特殊饮食、足部护理、运动，这与嵇加佳等[9]的研究结果一致。
　　本专案改善的实施中，所有项目均按计划完成，制定了详细、具体及可行的方案与进度。在计划期拟定工作进度、文献查证、制定质控时间表、制作问卷及查检表、开展工作坊企划书及拟定工作坊课程内容，在执行期完成了制定宣教方案、制定宣教手册、开展工作坊、进行质控、修改相关流程及评价表以及制作视频工作，在评价期完成了患者自我管理能力、干预前后FBG和餐后2 h BG情况的比较及书写报告并持续改进。专案小组发挥团队协助优势，查找原因并采取多项的解决策略，制订可操作的干预措施，采用个体化教育等方式进行针对指导，干预后患者自我管理能力提高（P<0.05），患者的FBG及2 h BG水平均低于干预前（P<0.05），达到了本专案改善的目的。
　　DM自我管理行为被一系列个人和环境因素影响[10]，T2DM患者自我管理行为处于中等水平，血糖控制水平与患者的自我管理行为密切相关。在DM教育中，应加强患者的自我管理行为作为健康教育的重点，以将血糖控制在合理水平的同时减少并发症的发生 [11]。有关研究表明，同伴教育可提高DM患者自我管理水平，改善血糖监测行为及糖代谢指标[12]。延续护理可协助患者进行自我护理监督，巩固健康行为，能有效控制血糖水平[13-14]。
　　T2DM患者自我管理行为有待提高，如何有效改善患者的自我管理行为，仍是DM教育者不断探索的课题。实施护理专案改善强化了护理人员在面对临床护理问题时从“人、机、物、法、环”5个方面进行原因分析、要因论证，发掘问题根本原因，制订可操作性改善措施[15]，从而达到专案改善目的。本护理专案改善针对T2DM患者自我管理行为缺陷，制定个体化教育及小组教育等教育方案，通过工作坊等形式提高护士健康宣教水平，帮助患者建立良好自我管理行为，改善血糖控制，最终降低并发症，提高患者生存质量，提高患者满意度，提升护理质量。 　　综上所述， 护理专案改善应用于T2DM患者自我管理能力的护理干预，可提高T2DM患者自我管理能力，改善其血糖指标，对护理质量提升有着较好的作用，临床有现实推广意义。
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　　（收稿日期：2018-09-28 本文编辑：崔建中）
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