肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张诊治现状

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　　【关键词】 食管胃底静脉曲张;肝硬化门静脉高压;诊治
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.33.108
　　尽管在肝硬化门脉高压的自然历史、病理生理学和病因学的认识方面已经取得了相当大的进展， 但由于静脉曲张出血发生率尤其是复发性出血率仍然很高， 其死亡率仍然不容乐观[1]。肝硬化患者中每年5%～15%可发生不同程度的食管胃底静脉曲张， 首次出血后6周内病死率可达20%， Child-pugh C级患者食管胃底静脉曲张出血的病死率更是高达30%～40%， 若未行预防措施， 1年再出血率约60%， 病死率接近20%[2]。近年来肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张的诊断及治疗有了新的进展， 为临床工作提供更多的诊治手段。现结合国内外关于肝硬化门脉高压食管胃底静脉曲张的诊治做一阐述。现报告如下。
　　1 食管胃底静脉曲张的内镜下诊断
　　内镜检查是目前诊断食管胃底静脉曲张最直接的方法[3]。
　　1. 1 食管静脉曲张分型 ①轻度：食管静脉曲张呈直线型或略迂曲， 无红色征表现;②中度：食管静脉曲张呈蛇形迂曲隆起但无红色征表现;③重度：无论有无红色征， 食管静脉曲张呈串珠状或瘤状。注：如有红色征表现， 严重程度增加一个级别。
　　1. 2 胃底静脉曲张分型 胃底静脉曲张包括食管静脉曲张延伸的胃底静脉曲张和孤立的胃底静脉曲张两种。
　　1. 3 内镜下常用记录方法
　　1. 3. 1 位置（L） Le：曲张静脉位于食管; Les：曲张静脉位于食管的上段;Lem：曲张静脉位于食管的中段;Lei：曲张静脉位于食管的下段;Lg：曲张静脉位于胃部;Lgr：曲张静脉位于胃底;Lgb：曲张静脉位于胃体;Lga：曲张静脉位于胃窦;Le， g：食管曲张静脉与胃曲张静脉完全想通;Le， Lg：食管曲张静脉与胃曲张静脉各自独立;Le， g， Lg：1支以上胃曲张静脉与食管曲张静脉完全相通， 但还有胃孤立曲张静脉存在多段或多部位曲张静脉采用相应部位代号联合标示。
　　1. 3. 2 直徑（D） D0：无静脉曲张;D0.3：曲张静脉最大直径（d）≤0.3 cm;D1.0：0.3 cm<d≤1.0 cm;D1.5：1.0 cm<d≤
　　1.5 cm;D2.0：1.5 cm<d≤2.0 cm;D3.0：2.0 cm<d≤3.0 cm;D4.0：3.0 cm<d≤4.0 cm;d>4.0 cm时按d+直径数字表示。
　　1. 3. 3 危险因素（Rf） Rf0：红色征阴性， 未见糜烂、血栓及活动性出血;Rf1：红色征阳性或肝静脉压梯度（HVPG）>
　　12 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 未见糜烂、血栓及活动性出血;Rf3：可见糜烂、血栓、活动性出血或内镜下能够见到新鲜血液且能排除非静脉曲张出血。
　　2 食管胃底静脉曲张的治疗
　　食管胃底静脉曲张的治疗主要包括以下三个方面：①一级预防： 预防静脉曲张首次出血;②控制急性出血;③二级预防：预防静脉曲张再次出血。具体如下。
　　2. 1 一级预防 目的在于防止静脉曲张的形成及进展， 减少并发症， 降低出血风险。针对不同部位及不同程度的静脉曲张治疗措施不尽相同， 主要体现在如下几个方面。
　　2. 1. 1 药物治疗 非选择性β受体阻滞剂对肝硬化且无食管静脉曲张的患者无益处， 不良事件发生率高， 因此不推荐无食管静脉曲张的患者应用此类药物。对于轻度食管静脉曲张的患者， 如果出血风险比较高， 如为Child-Pugh B、C级或红色征阳性者， 应用β受体阻滞剂有所受益。对于中、重度静脉曲张的患者， β受体阻滞剂能显著降低首次出血风险。对于胃底静脉曲张推荐应用B受体阻滞剂预防出血。由于硝酸酯类可使得出血风险高且不良反应多， 因此不推荐单独使用或与β受体阻滞剂联用。
　　2. 1. 2 内镜治疗 内镜下食管静脉曲张套扎术（Endoscopic esophageal varices ligation， EVL）对于预防食管胃底静脉曲张出血有较疗好的效果， 其与β受体阻滞剂的效果在统计学上无显著差异。内镜下硬化剂注射治疗（Endoscopic injection sclerotherapy， EIS）相较于EVL不良反应多， 不推荐用作一级预防。对于食管静脉曲张延伸的胃底静脉曲张治疗措施同食管静脉曲张， 有结果显示注射组织胶较非选择性B受体阻滞剂更能降低出血率。
　　2. 2 急性出血 急性出血主要包括控制出血、纠正低血容量休克、防止出血相关并发症[4]。
　　2. 2. 1 控制出血 内镜治疗是较为有效的一线治疗， EVL及胃底组织胶注射是标准的治疗方法[5]。特利加压素、奥曲肽等可辅助内镜治疗， 提高安全性及疗效， 减少近期再出血。质子泵抑制剂（Proton pump inhibitor， PPI）可以提高止血成功率， 但有文献评价了6项随机对照试验， 在内镜治疗前应用与否， 患者的病死率无统计学差异， 但早期应用PPI可减少内镜治疗需求。指南推荐应于出血24 h内进行急诊内镜干预， 干预越早效果越满意， 内镜治疗中如果同时处理食管及胃底静脉曲张， 效果更佳[6]。此外三腔两囊管常在非手术治疗失败或控制急性出血期， 能稳定病情， 为其他治疗争取治疗时间。一项回顾性分析表明， 83例急性静脉曲张出血者先行三腔两囊管压迫控制出血， 再行内镜下套扎， 其有效止血率可高达98.8%， 二者结合使治疗更加安全有效[7]。经颈静脉肝内门体静脉分流术（transjugular intrahepatic potorsystemic shunt， TIPS）及外科手术也在急性静脉曲张出血方面发挥着重要作用[8]。有研究表明对门静脉海绵样变的患者， TIPS可能由于EVL联合普萘洛尔治疗[9]。近年来自膨氏覆膜支架对于不能有效控制出血的患者也是一种有效治疗方式， 是难治性大出血的有效挽救方法[6]。 　　2. 2. 2 纠正低血容量休克 对于肝硬化的患者纠正低血容量休克需要注意晶体与胶体的平衡， 避免大量晶体补液， 同时需注意输血维持血红蛋白>60 g/L， 且要避免浪费血源， 过多的补液及输血均可增加再出血率， 必要时需适当补充血浆及血小板等。有效血容量恢复的指标：①收缩压90～
　　120 mm Hg;②脉搏<100次/min;③尿量>17 ml/h;④神志较前好转或清楚， 无明显脱水貌。
　　2. 2. 3 防止出血相关并发症 其出血相关并发症包括感染、电解质酸碱平衡紊乱、肝性脑病等。约有20%左右的肝硬化静脉曲张出血患者在48 h出现细菌感染， 这主要与出血时食管胃黏膜炎症水肿有关。常见的病原菌为肠来源的革兰阴性杆菌， 近年来革兰阳性杆及耐药的革兰阴性杆菌也越来越常见。内镜检查前8 h预防性应用抗生素可减少感染的发生， 还能稳定血流动力学， 防止门静脉压力进一步升高。一般临床上选用头孢三代类或喹诺酮类抗菌药物。同时治疗出血过程中需注意维持电解质的平衡， 尽量避免和及时纠正肝性脑病。
　　2. 3 二级预防 二级预防对于静脉曲张出血的患者至关重要， 未进行二级预防的患者， 1～2年再出血率达60%， 病死率达33%。进行二级预防的时机为出血事件发生5d后， 其目的为根除或基本使静脉曲张消失， 降低再出血率及相关病死率。EVL与非选择性受体阻滞剂疗效相当。非选择性受体阻滞剂联合内镜治疗可降低再出血率且1年后的出血相关死亡率较单独采用EVL或EIS明显降低[OR=1.83， 95%CI=
　　（1.16， 2.90）][6]。有研究表明卡维地洛能降低门脉压力从而减少出血风险[10]。非选择性β受体阻断剂联合内镜治疗是预防再次出血的标准方案[6]。针对胃底静脉曲张通常采用“三明治法”进行组织胶注射术， 当组织胶注入胃底曲张静脉后快速凝固， 栓塞出血部位， 止血成功率高， 但需警惕有发生异位栓塞及排胶过程中再出血的可能。近年来球囊闭塞性逆行静脉闭塞也已成为胃静脉出血的安全有效的替代治疗方案， 并且同内镜治疗一样均适合Child C级的患者[11， 12]。此外像TIPS、外科手术可作为患者药物和或内镜治疗失败的挽救治疗[13-15]。
　　3 讨论
　　食管胃底静脉曲张的治疗已取得了很大的进展， 多数情况下有很多方式可以选择， 如内镜治疗、药物治疗、介入治
　　疗、外科手术及肝移植等， 但仍有少数经多种治疗后反复出血的患者， 同时涉及消化科、介入科、普外科多个科室， 使得临床工作较为棘手， 临床医生较为困惑[16， 17]。很多臨床医生觉得食管胃底静脉曲张类疾病在临床工作中即熟悉又陌生， 即简单又复杂。不过随着临床医学的快速发展， 新的诊断和治疗方法在不断出现。有人报道脾脏瞬间弹性成像能很好的预测食管胃底静脉曲张的程度及出血风险[18， 19]。近年来又有自膨式覆膜食管金属支架植入术、超声内镜应用于食管胃底静脉曲张的治疗， 其治疗效果目前研究尚满意， 因样本量较少仍需大样本多中心的临床研究验证。
　　总之， 食管胃底静脉曲张的治疗任重道远而又充满希望， 需要多学科综合会诊（MDT）制定更适合患者的治疗方案。
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　　[收稿日期：2019-08-5]
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