2016～2018年某医院儿童呼吸道感染痰培养病原菌分布及细菌药敏研究

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　　[摘要] 目的 为临床经验性应用儿童呼吸道感染抗菌药物提供参考。 方法 对2016年1月～2018年12月儿童呼吸道感染的痰标本进行培养和药敏实验。 结果 3年内痰培养阳性标本共检出1112株病原菌，其中比较多的菌株为流感嗜血杆菌381株（34.3%），肺炎链球菌283株（25.4%），卡他布兰汉菌206株（18.5%），金黄色葡萄球菌165株（14.8%），卡他布兰汉菌的阳性率在2017年的第四位上升到2018年的第三位（P<0.05）。儿科呼吸道感染中革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢他啶等敏感，革兰阳性菌对万古霉素、利奈唑胺等敏感。 结论 儿科呼吸道感染中以革兰阴性菌为主，卡他布兰汉菌阳性率近年有上升的趋势，临床医生应重视病原菌谱和药敏的变化，确保抗生素使用的规范性，防止细菌耐药。
　　[关键词] 儿童;呼吸道感染;病原菌;药敏
　　[中图分类号] R446.5;R56          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0107-04
　　Study on pathogen distribution and bacterial drug sensitivity in sputum culture of children with respiratory tract infection in a hospital from 2016 to 2018
　　ZHOU Dongming   CHEN Zibin   ZHANG Suwei   ZHU Hongjun   WU Lisha
　　Department of Clinical Laboratory， Shantou Central Hospital in Guangdong Province， Shantou   515031， China
　　[Abstract] Objective To provide reference for clinical empirical application of antibiotics for pediatric respiratory infections. Methods The sputum specimens of children with respiratory infections from  January 2016 to December 2018 were cultured and tested for drug sensitivity. Results A total of 1112 pathogens were detected in the sputum culture-positive specimens within three years. Among them， strains with high detection rates included 381 strains of Haemophilus influenzae （34.3%）， 283 strains of Streptococcus pneumoniae （25.4%）， 206 strains of Branhamella catarrhalis （18.5%）， and 165 strains of Staphylococcus aureus （14.8%）. The positive rate of Branhamella catarrhalis rose from the fourth place in 2017 to the third place in 2018 （P<0.05）. Gram-negative bacteria in pediatric respiratory infections were sensitive to meropenem， imipenem， cefoperazone/sulbactam， piperacillin/tazobactam， amoxicillin/Clavulanic acid， ceftriaxone and ceftazidime， while gram-positive bacteria were sensitive to vancomycin and linezolid. Conclusion Gram-negative bacteria are predominant in pediatric respiratory infections， and the positive rate of Branhamella catarrhalis has an increasing trend in recent years. Clinicians should pay attention to the changes of pathogen spectrum and drug sensitivity to ensure the standardization of antibiotic use and prevent bacterial resistance.
　　[Key words] Children; Respiratory infection; Pathogen; Drug sensitivity
　　嬰幼儿的免疫抵抗力较成人低下，且多动，呼吸道容易受到感染，再加上抗生素不良反应的限制，适合婴幼儿使用的抗生素较少，使呼吸道感染成为儿科常见疾病之一[1]。为获得本地区婴幼儿呼吸道感染的病原菌谱及药敏情况，分析汕头市中心医院2016～2018年间婴幼儿呼吸道感染痰培养阳性的病原菌种类及药敏情况，及时掌握本院婴幼儿呼吸道感染的病原菌分布及对抗菌药物耐药性的变化规律，为儿科合理筛选抗菌药物提供参考。现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2016年1月～2018年12月来我院就诊的呼吸道感染儿童，年龄≥28 d～14岁，根据吸痰负压帮助患儿抽吸咽喉深部的痰液，将痰标本送入医院检验科微生物室进行检验。
　　1.2 仪器与试剂
　　仪器：VITEK2 COMPACT全自动微生物分析仪[梅里埃诊断产品（上海）有限公司]。
　　试剂：①GN革兰阴性杆菌鉴定卡，GP革兰阳性菌鉴定卡，NH苛养菌鉴定卡，AST-GN革兰阴性杆菌药敏卡，AST-GP革兰阳性球菌药敏卡[梅里埃诊断产品（上海）有限公司，中国];②即用MH琼脂培养基（KB法），HTM琼脂平板（江门市凯林贸易有限公司，中国）;③哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板、中国蓝平板（郑州人福博赛生物技术有限责任公司）;④抗菌药物纸品（英国OXOID公司）。
　　1.3 细菌学培养与鉴定
　　送检的痰标本分别接种于哥伦比亚血琼脂平板、巧克力平板和中國蓝平板，分纯后借助VITEK2 COMPACT全自动微生物分析仪对致病菌或优势生长的条件致病菌进行细菌鉴定。
　　1.4 药敏试验
　　根据2016年美国临床和实验室标准化协会（CLSI）推荐的药敏试验方法进行[2]，在Mueller-Hinton琼脂平板或者HTM琼脂平板上采用Kirby-Bauer纸片法进行体外药敏试验，全自动微生物鉴定分析和药敏系统的药敏实验采用半定量的肉汤稀释法。质控菌株为金黄色葡萄球菌ATCC29213、大肠埃希菌ATCC25922、铜绿假单胞菌ATCC27853。
　　1.5 统计学分析
　　数据用统计学软件SPSS21.0进行分析，计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 细菌分布情况
　　2016年～2018年共检出1112株病原菌。2016年痰培养阳性标本检出53株病原菌，2017年痰培养阳性标本检出283株病原菌，2018年痰培养阳性标本检出776株病原菌;三年内阳性率最高的菌株为流感嗜血杆菌381株（34.3%），接着依次为肺炎链球菌283株（25.4%），卡他布兰汉菌206株（18.5%），金黄色葡萄球菌165株（14.8%）。流感嗜血杆菌从2016年～2018年三年间都排在痰培养阳性率的第一位，而肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和金黄色葡萄球菌的地位则有所改变。从2016年到2018年对肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和金黄色葡萄球菌这三种细菌的阳性率分两次（2016年～2017年和2017年～2018年）进行χ2检验，按照α=0.05水平，2016年～2017年两年间肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和金黄色葡萄球菌这三种细菌的阳性率没有显著性差异（P>0.05），而2017年～2018年两年间三者存在显著性差异（P<0.05），卡他布兰汉菌的阳性率由第四位上升到第三位，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
　　表1   2016年～2018年病原菌分布情况
　　2.2 药敏分析
　　2.2.1 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉菌的常见药物耐药率  金黄色葡萄球菌对青霉素的耐药率超过95%。金黄色葡萄球菌对复方新诺明的耐药率为7.55%。见表2。
　　2.2.2 流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉菌常用药物的敏感率  流感嗜血杆菌、卡他布兰汉菌这两种革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢他啶等药有较高的敏感率（>85%）。见表3。肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌对万古霉素、利奈唑胺较敏感（>95%）。见表4。
　　表3   流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌常用药物的敏感率
　　 注：（）表示敏感的菌株数/检测该药物试验的全部菌株数
　　表4   肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌常用药物的敏感率
　　注：（）表示敏感的菌株数/检测该药物试验的全部菌株数
　　3 讨论
　　呼吸道感染是儿科比较普遍的疾病，也是儿童住院的主要原因之一，严重者甚至造成患儿死亡[3]。随着呼吸道感染的反复发生和混合感染的出现，抗菌药物的大范围使用导致耐药菌株增加，常见耐药菌谱和药敏也随着改变，不同地区的情况也有所不同，且因多种抗菌药物的不良反应限制其在儿科中的应用。因此，对儿童呼吸道感染常见病原菌谱和耐药性进行观察在指导儿科临床用药方面的价值较大。本实验回顾性分析2016年1月～2018年12月汕头市中心医院痰培养阳性结果，共检出1112株病原菌，其中革兰阴性杆菌流感嗜血杆菌占首位，接着依次为肺炎链球菌、卡他布兰汉菌、金黄色葡萄球菌，以革兰染色为分界，革兰阴性菌至少占52.8%（34.3%+18.5%），超过革兰阳性菌占主要地位。有学者指出，按标准流程收集的痰培养的阳性结果能在一定程度上反映下呼吸道的感染情况[4-5]。
　　具体到每一年的变化中，流感嗜血杆菌阳性率的首位顺序在2016年～2018年这三年间没有改变。2016年的肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和流感嗜血杆菌的阳性率排位和2017年的相比较无显著性变化，而2017年的肺炎链球菌、卡他布兰汉菌和金黄色葡萄球菌的阳性率排位和2018年的相比发生了改变，卡他布兰汉菌的阳性率由第四位上升到第三位。儿童呼吸道感染的痰培养结果以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉菌为主，这与钟小珍[6]、袁翎[7]、Ecochard-Dugelay E等[8]的报道一致。
　　儿童是敏感群体，尽管药敏结果有效，但是临床上更多要看其对儿童的不良反应。这也限制了很多药物如喹诺酮类、氨基糖苷类、磺胺类药物等在儿科的使用，儿童用药较保守。在本实验中左氧氟沙星、莫西沙星对排名前四位的流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌和卡他布兰汉菌均有很高的敏感率（>90%），但是由于它们对儿童软骨的损害而较少使用。因此临床上经常使用的是青霉素类、头孢菌素类、大环内酯类抗菌药物[9]。 　　在分離出的革兰阴性杆菌中流感嗜血杆菌的阳性率最高，其次为卡他布兰汉菌。人的上呼吸道中分布着一定数量的流感嗜血杆菌，免疫力低下时可以导致呼吸道感染，本实验中流感嗜血杆菌β-内酰胺酶试验的耐药率为64.83%，氨苄西林的耐药率为67.20%，与蔡惠惠等[10]研究接近，高于CHINET2016的监测结果[11]。近些年来，很多呼吸道感染患儿由于流感嗜血杆菌感染后入院，位列感染菌谱第一位，对此，临床医师需给予更多关注。卡他布兰汉菌也是一种寄生在上呼吸道黏膜上的有条件病原体，近年来出现越来越多的报告有关其临床的致病性，特别是儿童呼吸道感染。本实验中卡他布兰汉菌对氨苄西林的耐药率为88.27%，β-内酰胺酶试验的耐药率为95.57%。其高耐药率多数情况下是由于该菌可以分泌出β-内酰胺酶，也称为BRO酶[12]。由此看出这两种细菌产生的β-内酰胺酶容易破坏诸如第一代头孢抗生素、阿莫西林等药，必须使用哌拉西林/舒巴坦或者阿莫西林/克拉维酸以及头孢哌酮/舒巴坦等药物。
　　本实验中，此两种革兰阴性菌对美罗培南、亚胺培南、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢他啶等药物有较高的敏感率，这也提示临床经验性用药时可以先从这些药物下手。头孢呋辛相对头孢他啶耐药率高，尤其对于流感嗜血杆菌来说，可能与头孢呋辛使用较广泛有关，头孢他啶属于第三代，相对用得少，故虽然不加酶抑制剂，仍对卡他布兰汉菌、流感嗜血杆菌高度敏感，头孢呋辛大部分敏感（>65%）。即使这样，当培养结果头孢呋辛为敏感时，仍建议从第二代抗生素头孢呋辛开始使用，以免增强细菌的耐药性。
　　肺炎链球菌是儿科呼吸道感染的重要病原菌，与CHINET2005-2014年监测结果一致[13]。细菌常定植在鼻咽黏膜处，在机体免疫力低时，肺炎链球菌容易入侵人体，可能会出现肺炎甚至是脑膜炎。本实验中肺炎链球菌的痰培养阳性率在2017年和2018年都排第二位，尽管其在2016年排名第三位，但2016年和2017年的肺炎链球菌阳性率比较没有显著性差异。本实验中，肺炎链球菌对红霉素和复方新诺明的耐药率都较高，甚至红霉素达到99.26%，这与DeBardeleben HK等[14]报道相符，提示继青霉素敏感率下降后，红霉素已经步入后尘。王萍等[15]指出耐药机制主要与ermB介导的抗菌药物靶位点修饰和mefA介导的主动外排泵有关。本实验未发现对万古霉素耐药，只有一例属于中介，但个例存在不影响万古霉素在临床上的使用。
　　本实验中金黄色葡萄球菌对青霉素有很强的耐药性（>95%），这可能与原先抗生素的不合理使用有关。在头孢西丁筛选实验中，耐药率超过50%，表明MRSA菌株对临床治疗工作增加了难度。诊治这类耐药菌感染时，临床医师需考虑药敏结果，禁止滥用，减少耐药株的产生。本实验中儿童呼吸道感染的革兰阳性菌主要是肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌，这两种细菌对万古霉素、利奈唑胺都很敏感，说明经验性给药方案可以考虑这两种抗生素。
　　儿童呼吸道感染以细菌为主[16]，在经验性选择抗菌药物未能达到预想的疗效时需马上进行病原学检查，其中痰培养是临床上最常用的一种手段，因其能对下呼吸道感染信息提供参考价值。但儿童病情变化大，临床上往往无法等待鉴定药敏的结果再做治疗方案的制定，否则会延误患儿的治疗加重病情。这就需要儿科医生的临床经验，也就是经验性给药方案。而经验性给药方案的基础是本地区医院近几年病原菌谱和药敏结果的统计。因此，儿科医生应多关注执业地区相关医疗机构发布的病原菌谱及药敏试验结果，将其作为经验性抗菌药物选择的重要参考，同时也要预防病原菌耐药性的增加。
　　在本实验中，流感嗜血杆菌和卡他布兰汉菌采用的是手工药敏纸片扩散法，而肺炎链球菌和金黄色葡萄球菌采用的是自动化仪器法，由于临床的反馈以及实际工作中供应商的问题等，病人数据中出现检测该药物试验的全部菌株数目小于或者等于细菌全部菌株数目的情况。为更好地指导经验性用药，本实验中选用的药敏试验都是该病原菌排名前几名且临床所关注的试验。由于回顾性分析的局限性，未来仍需要多中心或更多数据来加以完善。
　　
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　　（收稿日期：2019-10-08）
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