康复临床路径在老年脑卒中患者健康教育中的应用及效果评价

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　　摘 要 目的：探討康复临床路径在老年脑卒中患者健康教育中的应用及效果。方法：选取2017年5月—2018年5月在复旦大学附属华山医院神经内科被诊断为脑卒中的老年患者123例，随机分为实验组60例和对照组63例。对实验组患者按老年脑卒中患者康复临床路径护理，对对照组患者按临床常规护理。观察康复临床路径在患者健康教育中的应用效果。结果：实验组患者在出院前1 d和出院1个月后的功能综合评定量表评分均高于对照组患者，疾病知识知晓率、住院满意度也均更高（P均<0.05）。结论：康复临床路径应用于老年脑卒中患者健康教育能提高患者的疾病知识知晓率和住院满意度，改善患者的功能评分和生活质量。
　　关键词 康复临床路径 脑卒中 健康教育
　　中图分类号：R496； R743.3 文献标志码：C 文章编号：1006-1533（2020）05-0006-04
　　LU Yang1**， NI Ying1***， ZHU Yulan2， LANG Liwei1， WU Yi2， LIU Liangliang1
　　（1. Department of Nursing， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China； 2. Department of Rehabilitation， Huashan Hospital， Fudan University， Shanghai 200040， China）
　　ABSTRACT Objective： To explore the application and effect of rehabilitation clinical pathway in health education for elderly patients with stroke. Methods： One hundred and twenty-three elderly patients diagnosed as stroke in neurology department of our hospital from May， 2017 to May， 2018 were selected and divided into an experimental group with 60 cases and a control group with 63 cases based on random number method. The experimental group was treated according to the rehabilitation clinical pathway of the elderly stroke while the control group were given routine nursing care. The effects of the pathway on health education were observed. Results： The Functional Comprehensive Assessment scores of the experimental group were higher than those of the control group one day before discharge and one month after discharge （P<0.05）. Moreover， the awareness rate of health education and patient satisfaction were higher in the experimental group than the control group（P<0.05）. Conclusion： The application of clinical pathway in health education for elderly patients with stroke can effectively improve the awareness rate of health education and the nursing satisfaction.
　　KEY WORDS rehabilitation clinical pathway； stroke； health education
　　脑卒中主要发生于脑血管疾病患者，具有致残率高、病死率高、复发率高等特点，其患者预后差、护理难度大。脑卒中患者中60%以上为老年患者，他们本就处在各器官机能逐渐退化、慢性疾病多发的状态，加之在脑卒中急性期需绝对卧床，更易发生便秘、压疮、坠积性肺炎、泌尿系统感染和下肢静脉血栓形成等并发症。即使安全度过急性期，幸存的老年患者中多数也会遗留不同程度的运动、认知、言语和吞咽功能障碍等严重后遗症。临床路径（clinical pathway）由美国新英格兰研究中心于1985年首次提出，其定义是医院相关人员依据循证医学证据和临床指南、针对某一特定疾病制定的一套标准化的治疗模式和管理方案，以起到降低治疗成本、规范治疗行为、合理分配医疗资源的作用。近年来，临床路径已逐渐应用于医院各科室，并开始应用于脑卒中患者的健康教育[1]，效果非常显著。康复治疗是降低脑卒中患者致残率的最有效手段。国内有研究显示，对脑卒中患者进行临床路径式的早期康复训练能有效降低他们吞咽功能障碍和吸入性肺炎的发生率[2]。中华医学会神经病学分会神经康复学组已于2014年发布了《脑卒中康复临床路径》[3]。不过，国内有关康复临床路径的研究和应用仍不完善和具体。本研究选取2017年5月—2018年5月在复旦大学附属华山医院住院治疗的60例老年脑卒中患者，应用康复临床路径进行健康教育，获得良好效果，现将结果报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2017年5月—2018年5月在复旦大学附属华山医院神经内科被诊断为脑卒中的老年患者123例，按随机数字法分为实验组60例和对照组63例。对实验组患者按老年脑卒中患者康复临床路径护理，对对照组患者按临床常规护理。
　　实验组有男52例、女8例，平均年龄为（71.52±9.14）岁，平均已住院天数为（16.42±5.5）d；对照组有男43例、女20例，平均年龄为（69.37±8.56）岁，平均已住院天数为（13.76±4.9）d。所有患者均符合中华医学会神经病学分会等发布的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[4]中的诊断标准，并经头颅MRI或CT检查的确诊。排除合并有其他系统严重疾病、严重精神障碍以及合并脑实质病变或蛛网膜下腔出血等患者[5]。
　　1.2 方法
　　对实验组患者的护理方法为：①成立康复临床路径工作小组。由护士长、康复护士、分管医师、康复医师和康复治疗师等组成康复临床路径工作小组，明确相关人员的职责，建立微信工作群，每周进行数据汇总，每月召开工作会议。②制定康复临床路径表。康复临床路径工作小组依据循证医学理念，经查阅文献并结合本病种及相关科室的情况进行讨论、分析和论证，制定出“老年脑卒中患者康复临床路径表”（表1）。临床路径表以住院时间为纵轴，入院指导、健康教育、康复护理、康复治疗、出院后康复指导等为横轴，内容以康复宣教、康复护理和康复治疗为主。③为实施康复临床路径，对康复护士进行相关培训并发放脑卒中康复临床路径工作文件、手册，说明实施的目的、意义和方法。④实施康复临床路径。首先由床位医师和康复医师联合对患者进行功能评估，康复护士再根据评估结果并结合康复临床路径表执行康复宣教和护理计划，以全面康复观念和康复护理技术协助患者改善身心各个方面的功能障碍，其中功能锻炼由康复护士和康复治疗师共同协助患者进行。康复临床路径表吊挂于患者床尾，康复护士每日下午根据自制的“脑卒中患者路径化健康教育效果评价表”检查患者对康复宣教内容的掌握情况，检查结果分为全部掌握、部分掌握和不掌握。对部分掌握和不掌握的患者，康复护士需再次对其进行康复宣教。护士长每周定期通过对患者提问的方式检查宣教效果。⑤出院后随访。患者出院1个月后由康复护士进行电话随访，了解其出院后的身体状况以及用药治疗、康复训练等情况，并给予相应指导。
　　对对照组患者按常规方法进行护理。
　　1.3 评价指标
　　1）疾病知识知晓率 采用自制调查问卷由责任护士在患者出院前1天对其或家属进行测试，测试内容包括疾病、饮食、用药、康复训练、安全防护、居家护理方法等相关知识共10项，每项评分均分为知道（10分）、部分知道（5分）和不知道（0分）3种，全卷满分是100分，总评分≥80分为疾病知识知晓率达标。问卷经神经内科医师和护理专家评价，认为具有良好的内容效度，Cronbach α系数为0.72。评分由专人统一录入至Access 2003数据库并作处理。
　　2）住院满意度 采用复旦大学附属华山医院住院患者满意度调查表进行调查，满分是100分，总评分≥80分为非常满意，60 ～ 79分为比较满意，<60分为不满意。住院满意度（%）=（非常满意例+比较满意例）/总例数×100%。
　　3）功能综合评定量表（Functional Comprehensive Assessment， FCA）[6]评分 采用FCA分别于患者住院第1、7、14天和出院前1天评定患者的功能评分，并于患者出院1个月后通过电话随访评定患者的功能评分，分析患者FCA评分随时间的变化情况。FCA由运动功能和认知功能两部分组成，运动功能部分由自我照料、括约肌控制、体位转移和行走4大项内容组成，认知功能部分由交流和社会认知2大项内容组成，全表共6大项18小项内容，每小项评分分6個等级（1 ～ 6分），满分是108分。FCA评分评定由经培训的康复护士和康复医师共同完成，他们不知患者分组情况，也不参与患者的康复治疗，实行盲法评定。
　　1.4 统计学方法
　　本研究采用SPSS 17.0软件对数据进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以百分率表示，采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 疾病知识知晓率达标患者比例比较
　　实验组和对照组的疾病知识知晓率达标患者数分别为46和35例，达标患者比例分别为76.67%和55.56%，差异具有统计学意义（χ2=10.42， P<0.05）。
　　2.2 住院满意度比较
　　实验组和对照组患者的住院满意度分别为98.33%和88.89%（表2），差异具有统计学意义（χ2=9.35， P<0.05）。
　　2.3 FCA评分比较
　　实验组和对照组患者在住院第1、7、14天的FCA评分差异均没有统计学意义（表3， P均>0.05），但实验组患者在出院前1天和出院1个月后的FCA评分均显著高于对照组患者（P均<0.05）。
　　3 讨论
　　老年脑卒中患者多同时罹患多种疾病，机体免疫力和反应能力均降低。对这类患者，临床上应注意观察病情，除予以基础护理外，也要做好康复护理工作[7]。康复临床路径是一种新型护理工作思路和方法，近年来已逐渐应用于临床，其有严格的工作程序和明确的时间要求，以确保康复治疗的及时介入并减少其资源的浪费，可提高患者在康复治疗过程中的主动性，提高护理的质量和效果[8-9]。 　　我们结合复旦大学附属华山医院神经内科的实际情况，经与专家组反复讨论，制定出老年脑卒中患者康复临床路径表。康复护士根据康复临床路径表中的要求，在患者住院期间对患者及其家属进行健康教育，有计划、有条理地开展康复护理工作。国内研究显示，实施早期康复临床路径可显著提高缺血性脑卒中患者的改良的Barthel指数评分，加速患者功能恢复，改善患者预后，提高患者的基本日常生活活動能力[10]，与国外研究结果一致[11]。本研究发现，对脑卒中患者实施康复临床路径可有效提高患者出院前1天和出院1个月后的FCA评分（与对照组患者数据相比，P均<0.05），更大程度地改善患者的功能。此外，本研究显示实验组疾病知识知晓率达标患者的比例显著高于对照组（P<0.05），表明康复临床路径应用于脑卒中患者健康教育确可使患者及其家属更好地了解疾病相关的知识、注意事项以及康复训练的必要性、重要性等，从而积极配合康复治疗并获得更好的康复效果[12-13]，患者及其家属的住院满意度也显著更高。由此可见，康复临床路径应用于老年脑卒中患者健康教育，一方面可满足患者了解疾病、用药、饮食、安全、康复训练等知识的需求，通过连续性、针对性的宣教，提高患者对脑卒中相关知识的掌握程度；另一方面也可促进护患沟通，通过康复护士主动、积极、全面地对患者及其家属进行健康教育，答疑解惑，缓解患者的焦虑情绪，提高患者对康复治疗的配合程度，从而提高康复治疗的效果。
　　综上所述，康复临床路径应用于老年脑卒中患者健康教育对患者功能康复有积极的促进作用，具有一定的临床推广应用价值。
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