不同程度肺动脉高压对超声引导下心包积液置管引流术治疗效果的影响

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　　[摘要]目的 探討不同程度肺动脉高压对超声引导下心包积液置管引流术治疗效果的影响。方法 选取2015年6月～2017年12月我院收治的74例肺动脉高压合并心包积液患者作为研究对象，按照肺动脉高压分级将其分为三组，即轻度组（30～<50 mmHg）（33例）、中度组（50～70 mmHg）（24例）与重度组（>70 mmHg）（17例）。比较三组患者手术前后的脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径及三尖瓣环收缩期位移，并记录三组患者的治愈率。结果 三组患者术前的脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组术前比较，三组患者术后1 d的脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移均改善，且轻度组改善幅度大于中度组、重度组，中度组改善幅度大于重度组，差异有统计学意义（P<0.05）。轻度组患者的治愈率与中度组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;轻度组、中度组患者的治愈率均高于重度组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论 轻度肺动脉高压合并心包积液患者采用超声引导下心包积液置管引流术治疗，其效果较为显著，可有效优化脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径及三尖瓣环收缩期位移，但在重度肺动脉高压患者的治疗中，效果不明显，故在临床应用中应根据患者的实际情况实施治疗。
　　[关键词]肺动脉高压;心包积液;超声;心包积液置管引流术
　　[中图分类号] R814.42          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2020）3（c）-0115-04
　　Influence of different degrees of pulmonary arterial hypertension on the treatment effect of ultrasound-guided pericardial effusion catheter drainage
　　LI Ling
　　Department of Ultrasound， Liaoyang Central Hospital in Liaoning Province， Liaoyang   110000， China
　　[Abstract] Objective To investigate the influence of different degrees of pulmonary arterial hypertension on the treatment effect of ultrasound-guided pericardial effusion catheter drainage. Methods A total of 74 patients with pulmonary arterial hypertension and pericardial effusion admitted to our hospital from June 2015 to December 2017 were selected as research objects， and they were divided into three groups according to the classification of pulmonary arterial hypertension， namely the mild group （30-<50 mmHg） （33 cases）， moderate group （50-70 mmHg） （24 cases） and severe group （>70 mmHg） （17 cases）. The pulse pressure， heart rate， left and right diameter of right atrium， inferior caval vein diameter， and tricuspid annular plane systolic displacement before and after operation were compared among the three groups. The cure rate of the three groups of patients was recorded. Results Before operation， there were no significant differences in pulse pressure， heart rate， left and right diameter of right atrium， inferior caval vein diameter， and tricuspid annular plane systolic displacement among the three groups （P>0.05）. Compared with before operation， the pulse pressure， heart rate， left and right diameter of right atrium， inferior caval vein diameter， and tricuspid annular plane systolic displacement at 1 d after operation in the three groups all improved， and the improvement of the mild group was greater than that of the moderate group and severe group， and the improvement of the moderate group was greater than that of the severe group， with statistically significant differences （P<0.05）. There was no significant difference in the cure rate between the mild group and the moderate group （P>0.05）. The cure rate of patients in the mild group and the moderate group was higher than that in the severe group， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Ultrasound-guided pericardial effusion catheter drainage in the treatment of patients with mild pulmonary arterial hypertension combined with pericardial effusion has significant effect， it can optimize pulse pressure， heart rate， left and right diameter of right atrium， inferior caval vein diameter， and tricuspid annular plane systolic displacement. However， in the treatment of severe pulmonary arterial hypertension patients， the effect is not obvious. Therefore， in clinical application， treatment should be implemented according to the actual situations of the patients. 　　[Key words] Pulmonary arterial hypertension; Pericardial effusion; Ultrasound; Pericardial effusion catheter drainage
　　肺动脉高压合并心包积液是臨床常见疾病，且患病人数逐年增长，即当患者心包腔内的积液在短时间内迅速增加或者缓慢积累达到一定程度时，患者就会出现胸闷、气短、血压下降、脉压差降低、心率加快等心脏填塞症状，需立即将心包积液引流出来[1-2]。随着介入超声技术不断提高，心包积液的诊疗水平逐渐得到完善。有研究表明，肺动脉高压合并严重的心包积液是导致死亡的独立因素[3]。本研究选取我院收治的74例肺动脉高压合并心包积液患者作为研究对象，均采用超声引导下置管引流，分析三组治疗前后脉压差、心率、下腔静脉内径、右房左右径、三尖瓣环收缩期位移的变化及治愈率的差别，以探讨不同程度的肺动脉高压下心包积液置管引流术的疗效，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2015年6月～2017年12月我院收治的74例肺动脉高压合并心包积液患者作为研究对象，按照肺动脉高压分级将其分为三组，轻度组：肺动脉高压30～ <50 mmHg，共33例;中度组：肺动脉高压50～70 mmHg，共24例;重度组：肺动脉高压>70 mmHg，共17例。轻度组中，男23例，女10例;年龄31～69岁，平均（49.32±11.45）岁;中度组中，男15例，女9例;年龄39～67岁，平均（50.28±9.58）岁;重度组中，男7例，女10例;年龄35～74岁，平均（51.43±10.35）岁。三组患者的性别、年龄等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经我院医学伦理委员批准。
　　纳入标准：①患者均知情同意并签署知情同意书;②均接受超声检查及超声介入治疗;③临床症状表现为胸闷、气短、心悸、呼吸困难、不能平卧，颈静脉怒张，奇脉、脉压差减低，心尖搏动减弱，心界扩大，心音低钝等心包填塞症状;④经心脏超声检查提示心包腔中-大量积液，并伴有不同程度肺动脉高压的患者[4]。
　　排除标准：①心、肺功能不全患者;②年龄>75岁的患者;③无肺动脉高压的心包积液患者。
　　1.2方法
　　常规超声检查指标（下腔静脉内径、右房左右径、三尖瓣环收缩期位移）、频谱多普勒超声检查指标（肺动脉压力），均采用美国飞利浦公司生产、型号为IE33的彩色超声诊断仪（Philips）。超声引导心包积液，采用美国GE公司生产的、型号为Vivid E9的彩色超声诊断仪（GE），穿刺针为COOK公司生产的PPC针（18G/20G）。所有患者在接受检查前均实施体格检查和生化检查，记录患者血压（计算脉压差）、心率;之后进行心脏超声检查，并进行指标测量、了解心包积液的量和分布情况。备好穿刺前器械：中心静脉导管包、注射器、输液器、引流袋、心电监护仪、除颤仪、手套、治疗盘（棉签、碘伏、乙醇、胶布、局部麻醉药），建立静脉通道，最后进行超声引导下心包积液置管引流术。
　　1.3观察指标
　　接受常规超声心动图检查前先测量三组患者的脉压差、心率，之后利用超声诊断仪测量三组患者术前的右房左右径、下腔静脉内径及三尖瓣环收缩期位移。超声引导下心包积液置管引流术后1 d再次测量上述指标。比较三组患者的治愈率，治愈率=治愈例数/总例数×100%。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验，多组间比较采用方差分析;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组患者手术前后脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移的比较
　　三组患者术前的脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移比较，差异无统计学意义（P>0.05）;与本组术前比较，三组患者术后1 d的脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移均改善，且轻度组改善幅度大于中度组、重度组，中度组改善幅度大于重度组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。
　　2.2三组患者治愈率的比较
　　轻度组患者的治愈率与中度组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;轻度组、中度组患者的治愈率均高于重度组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。
　　3讨论
　　肺动脉高压合并心包积液的患者在临床上比较常见，其发病机制目前尚不明确。Khan等[5]认为，当患者出现肺动脉高压时可引起右心室前负荷增加，随之右心房压力亦增加，这种压力的增加可能会导致右心腔内径变大。目前临床上被广泛认可的假设为：右心房可通过静脉系统和淋巴系统重吸收多余的心包积液[6]。故当右心房压力增大导致无法重吸收心包积液时，液体会不断聚集，少量的或缓慢聚集的心包积液不会立即形成巨大危害，当出现较多的心包积液或短时间内快速聚集的积液时，心包腔内压明显高于心室舒张压，从而导致心腔充盈受损[7]，进一步阻止血液流回心腔，使各心腔压力几乎相等，心包压塞随之而来，导致血流动力学改变，心排血量减少，最终引发难以救治的休克[8-9]。目前心包穿刺引流或心包开窗是缓解症状、挽救患者生命的首选方法[10]。
　　本研究通过超声心动图测量右房左右径、下腔静脉内径、三尖瓣环收缩期位移指标，可间接预估患者右房压力及右心功能，根据临床指标脉压差及心率评估左心功能，从而反映心包积液置管引流术后疗效，结果提示，合并有轻度肺动脉高压患者术后症状明显缓解，其原因可能在于：随着心包积液的不断减少，心包腔压力逐渐降低，心腔与心包之间的压力梯度差变大，心室舒张功能较术前增强，回心血量增多，心室收缩功能正常，因此体循环及肺循环淤血减轻，心率降低，脉压差变大，临床症状得以改善[11]。但对于合并重度肺动脉高压患者而言，术后症状缓解不明显，其原因可能在于：当心包腔压力降低后，回心血量不断增多，右心增大，导致右室容量负荷增加;此外重度肺高压的患者大多数伴有右心室功能不全现象，突然增加的容量负荷加重了右心室功能不全及肺动脉高压，同时室间隔受右心室高压影响，向左室侧偏移，致使脉压差减低，心率增快，出现低排血量症状[12]。Dunne等[13]曾报道过4例硬皮病、高右心室收缩压及大量心包积液患者，其中3例超声心动图提示有心包压塞，经过心包穿刺后，2例死于右心衰竭。因此应根据患者的实际情况，实施心包积液置管引流术，并于治疗前后密切观测患者血流动力学变化尤为重要[14-15]。而对于重度肺动脉高压伴有心包积液患者，是否实施心包积液置管引流术还有待于进一步研究探讨;而轻、中度肺动脉高压合并心包积液的患者，应经过充分评估风险及益处后，予以早期、积极的心包积液置管引流术对促进患者康复具有重要意义。 　　综上所述，轻度肺动脉高压合并心包积液患者采用超声引导下心包积液置管引流术治疗，其效果较为显著，可有效优化脉压差、心率、右房左右径、下腔静脉内径及三尖瓣環收缩期位移，但在重度肺动脉高压患者的治疗中，效果不明显，故在临床应用中应根据患者的实际情况实施治疗。
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　　（收稿日期：2019-11-19  本文编辑：任秀兰）
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