口护吸痰管用于经口气管插管患者口腔护理的效果分析

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　　 【摘要】 目的：探讨采用冲吸式口护吸痰管在行经口气管插管患者口腔护理的应用效果。方法：选取笔者所在医院2017年3月-2019年2月收住ICU经口气管插管患者90例，随机分成试验组和对照组，各45例，试验组采用冲吸式口护吸痰管行口腔护理法，对照组采用传统棉球擦洗及冲洗法行口腔护理，对两组患者口腔护理的牙菌斑指数、口腔护理备物时间、操作时间、口腔清洁及口腔并发症的情况进行观察和比较。结果：试验组牙菌斑指数、口腔护理备物时间、操作时间、口腔清洁及口腔并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：使用冲吸式口护吸痰管进行口腔护理能减少牙菌斑，备物简单，减少护理操作时间、口腔异味和并发症，更适宜用于氣管插管的患者，值得临床推广。
　　 【关键词】 冲吸式口护吸痰管 气管插管 口腔护理
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2019.30.044 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2019）30-0-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the application effect of oral care for patients with orotracheal intubation using a suction-type mouth-sucking suction tube. Method： Ninety patients with ICU orotracheal intubation admitted to our hospital from March 2017 to February 2019 were randomly divided into experimental group and control group， 45 cases each. The experimental group used a suction-type mouth-sucking suction tube for oral care， the control group used traditional cotton ball scrubbing and rinsing method for oral care. Observed the dental plaque index， oral care preparation time， operation time， oral cleaning and oral complications of the oral care of the two groups of patients. Result： The experimental group was lower than the control group in the dental plaque index， oral care preparation time， operation time， oral cleaning and oral complications （P<0.05）. Conclusion： Oral care with suction-type mouth-sucking suction tube can reduce plaque， simple preparation， reduce nursing operation time， reduce oral odor and complications， and is more suitable for patients with endotracheal intubation， which is worthy of clinical promotion.
　　 [Key words] Flushing suction oral care tube Tracheal intubation Oral care
　　 First-author’s address： Hanjiang Hospital of Putian City， Putian 351111， China
　　 目前入住ICU的危重患者抢救时经常采用经口气管插管，经口气管插管使口腔处于开放状态，引起口腔黏膜干燥、唾液分泌减少，细菌大量繁殖。同时插管的患者不能经口进食，致口腔自洁作用减弱、分泌物蓄积，易引起口臭、口腔感染及糜烂[1]。护士为患者进行口腔护理操作时，经口插管限制了操作的进行，清洁不彻底，易致牙菌斑产生。牙菌斑是医院获得性肺炎的重要原因，口腔上皮细胞的细菌通过呼吸道进入肺部，导致呼吸机相关肺炎的发生[2]。气管插管可作为口腔内致病菌进入肺部的介质，而口腔卫生差是导致感染的重要原因[3]。因而气管插管患者的口腔护理的质量是预防口腔感染、医院获得性肺炎、呼吸机相关性肺炎的关键环节。本研究在临床实践中采取冲吸式口护吸痰管应用于经口气管插管患者口腔护理，取得了良好的效果，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取笔者所在医院2017年3月-2019年2月入住重症医学科经口气管插管的患者90例。入选标准：（1）经口气管插管72～96 h;（2）插管前无口腔疾病。（3）无凝血功能异常;（4）口腔内牙齿≥14颗。其中男61例，女29例，年龄16～77岁。随机分为试验组与对照组，各45例。疾病的严重程度采用急慢性生理健康（APACHEⅡ）评分。两组患者年龄、性别、APACHEⅡ评分相比，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　1.2 方法
　　1.2.1 制定标准化操作及评估流程并进行护士培训 组建口腔护理小组，制订两种口腔护理方案的标准操作流程，由口腔护理小组成员负责对全科护理人员进行操作的同质化培训及考核，并培训气管插管口腔护理理论知识，包括口腔护理与医院获得性肺炎（HAP）、呼吸机相关性肺炎（VAP）的关系，经口气管插管患者口腔护理的研究新进展[4]，对两种口腔护理评估表的观察项目、记分标准等进行培训，对操作者的评分标准进行验证考核，使误差率低于15%。 　　1.2.2 操作前评估 按原卫生部《2011版临床护理实践指南》的要求[4]，评估是实施安全经口气管插管口腔护理的关键。（1）评估操作环境和用物准备情况。（2）评估患者：病情、生命体征、意识和合作程度。如凝血功能异常者，不适宜用冲吸式口护吸痰管行口腔护理，易引起出血。躁动不安、不能配合的患者可给予适当镇静处理，防止脱管或移位。（3）做好清醒患者的解释工作，两组患者均抬高床头30°～45°，头偏向一侧，有利于液体流出。（4）查看口腔黏膜有无出血点、破溃、异味及口腔的卫生情况。（5）查看气管插管在门齿的刻度，评估痰鸣音情况，听诊双肺呼吸音是否对称。（6）气囊评估：检测气囊压力，使气囊压力达25～30 cm H2O，压力不足时用5 ml注射器补充至合适压力。使气囊与气管壁密封，以确保冲洗液不流入气道引起窒息或感染加重。（7）由两名护士进行配合操作，先吸净气管及口腔内的分泌物。再去除固定带及胶布。
　　1.2.3 试验组 口腔护理的方法采用冲吸式口护吸痰管进行口腔护理。该冲吸式口护吸痰管是广州维力股份医疗器械公司的生产的，带有牙刷，集冲、吸、刷、刮四种功能，牙刷管头的刷毛和管背的刮苔器均为医用硅胶，不易损傷口腔黏膜。牙刷头前、中、后三个侧孔，有利于异物吸出，出水管的管腔上有一个控制负压的侧孔。用物准备：冲吸式口护吸痰管1支、生理盐水250 ml/瓶、输液器。协助者固定头部及气管插管于患者的近侧臼齿处，先清洁远侧，操作者用生理盐水连输液器并连接口护吸痰管的入水管腔，再将负压装置连接于口护吸痰管的出水管腔，先将口腔内的分泌物抽吸干净，然后打开输液器开关，滴速100滴/min，向口腔内注入漱口液，一手按住出水管腔上的负压口产生负压，实现边冲边刷边洗。刷牙的方法：将牙刷放在牙面上直立或呈45°倾斜，轻刷暴露侧牙齿内侧、外侧及咬合面上下前后，每个牙齿位置至少刷5次。遵循的原则：上牙由上往下刷，下牙由下往上刷，咬合面来回刷。一侧刷完后，协助者要将气管插管移至另一侧臼齿，注意做好固定，操作者采取相同方式对暴露侧的牙齿进行轻刷，用牙刷背侧的乳头对舌苔进行刮刷，由内而外清洗硬腭、舌面、舌下，将患者头偏向一侧，操作者用输液器连生理盐水开放滴，滴速60～150滴/min，对口腔进行冲洗并吸引，清洗完毕，先关输液器，再用冲吸式吸痰管吸引出口腔各部位液体，然后清洗气管插管固定器，再次检查气管插管在门齿的刻度，用气管插管固定器固定气管插管至合适的位置，擦干口腔周围水渍，撤去用物。听诊双肺呼吸音是否对称，调整气囊压力至25～30 cm H2O。最后用石蜡油涂抹湿润嘴唇，防止干裂。每日口腔护理2次。
　　1.2.4 对照组 口腔护理的方法采用传统棉球擦洗方法及冲洗法。用物准备：配制好的含生理盐水湿棉球的口腔护理包、生理盐水500 ml、50 ml针筒。协助者固定头部及气管插管于患者的一侧臼齿处，操作者一手持弯血管钳一手持压舌板，夹紧生理盐水棉球，按顺序擦净牙齿内面、外侧面、咬合面、颊部硬腭、舌面、舌下等各个部位，先清洗远侧再清洗近侧，最后用50 ml针筒抽吸生理盐水，去除针尖后分别从两侧嘴角注入患者口中，再用吸痰管从低处吸出，进行口腔冲洗，直至冲洗液无味澄清为止，然后清洗气管插管固定器，再次检查气管插管在门齿的刻度，用气管插管固定器固定气管插管至合适的位置，擦干口腔周围水渍，撤去用物。听诊双肺呼吸音是否对称，调整气囊压力至25～30 cm H2O。最后用石蜡油涂抹湿润嘴唇，防止干裂。口腔护理2次/d。
　　1.3 评价标准
　　 （1）牙菌斑指数（PLI）。牙菌斑指数对研究对象所有牙的颊、舌侧进行菌斑的评价，检测采用目测加探查的方法记分，主要记录龈缘附近菌斑的厚度及量[5]。记分标准：0分为龈缘区无菌斑;1分为龈缘区的牙面有薄的菌斑，但望诊不可见而探针尖的侧面可刮出菌斑;2分为龈面或邻面可见中等量菌斑;3分为龈沟内或龈缘区及邻面有大量软垢。所有牙面菌斑记分的总和除以受检牙面数，得出该个体的菌斑指数[4]。评估方法由责任组长对气管插管后第1天首次做口腔护理前和第2天第2次做口腔护理后进行评估。（2）记录口腔护理操作准备用物的时间及操作时间。（3）口腔护理效果。①口腔异味评价：评估时间为气管插管后第3天第2次做口腔护理后。口腔异味评价标准：1～3分为无异味（-），4～6分为极轻异味（+），7～10分为患者张口在床旁闻及异味（++）[6]。4分以上为口腔异味。②口腔不洁观察：评估时间为气管插管的第3天第2次口腔护理后。肉眼直观牙缝、口腔黏膜、插管壁有无附着血迹、食物残渣、痰痂、牙垢。③口腔并发症统计：统计时间为执行口腔护理操作前3 d的患者，评估时间每次口腔护理操作前后。观察发生溃疡、出血、霉菌、疱疹生长的情况并统计例数。一位患者有多种情况同时发生时算1例。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 17.0软件进行数据研究，计量资料符合正态分布以（x±s）表示，采用t检验，不符合正态分布以M（P25，P75）表示，采用秩和检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 牙菌斑指数比较
　　 口腔护理前两组牙菌斑平均指数比较差异无统计学意义（P>0.05）;口腔护理后试验组牙菌斑平均指数低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.2 口腔护理操作备物的时间及操作时间比较
　　 试验组口腔护理时间及备物时间均短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.3 口腔护理效果
　　 试验组患者口腔异味、口腔不洁、口腔并发症发生率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 口腔细菌与下呼吸道细菌培养一致率高，其VAP发生率亦高，通过清除口咽细菌数量能减少异位下移的危险性，降低VAP的发生率[7]，改善口腔卫生，明显降低口腔感染率，可有效预防HAP及机械通气患者VAP的发生。传统口腔护理包为镊子、止血钳压舌板等，种类复杂，备物多，实用性差。由于擦拭力度很难掌握，容易造成对口腔黏膜和牙齿损伤，使患者感到不适[8]，而且由于气管插管的阻碍，口腔的各个部位很难擦拭干净。牙刷受到大多数研究者的推荐，其摩擦力相对较大，去除菌斑效果较棉球更好，刷毛利于牙邻面的清洁，是清除牙菌斑最基本、最有效的措施[9]。国内一项Meta分析显示经口气管插管患者使用牙刷结合冲洗法与棉球擦拭法相比，其呼吸机相关性肺炎的发生率、口腔异味发生率、口腔溃疡发生率以及牙菌斑指数都要低[10]。改进后的冲吸式口护吸痰管带有牙刷，将刷牙与口腔内冲洗相结合，较传统的棉球擦洗法加冲洗法备物简单，操作方便，能够节省口腔护理操作时间，且接近日常刷牙习惯，使病人感觉舒适，更易接受，操作上更安全、有效等。本研究实施前设立了口腔护理小组，护士长为组长，组员包括高年资的责任组长，有兴趣参与研究的责任护士，对口腔护理操作的技术和质量进行指导督查。分组对护士进行了相关理论及操作的培训，提高护理人员对气管插管口腔护理的认知，从而提高了患者口腔护理的质量。要求每位护士理论及操作考核合格，护士口腔护理的专业知识及技能得到提高。冲吸式口护吸痰管行经口气管插管口腔护理可冲可吸可刷，能有效减轻了对口腔黏膜和牙齿的损伤，而且冲刷力度很好把握，由于冲洗液不停地循环流动，使附着于口腔黏膜、牙缝或舌的微生物受振荡而脱落并随冲洗液被吸出，达到清洁口腔、去除口腔异味的作用，它能很有效的清洁牙缝、牙内面等死角污垢。较传统的棉球擦洗法加冲洗法能明显降低口腔牙菌斑平均指数，降低口腔异味、口腔并发症的发生率，减少备物时间及操作时间，与传统的棉球擦洗法加冲洗法相比具有显著的优势。但在研究过程中还发现，对于躁动不安的患者口护吸痰管易引起口腔黏膜出血，在临床中还是要根据个体采取个性化的口腔护理，下一步要针对躁动患者的口腔护理如何采取更有效的方法进行进一步的研究。
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　　（收稿日期：2019-06-03） （本文编辑：张亮亮）
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