经皮微肾镜钬激光治疗复杂性肾结石的临床效果及安全性评价

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　　【摘要】 目的：评价经皮微肾镜钬激光治疗复杂性肾结石的临床效果及安全性。方法：选取2014年10月-2016年10月在笔者所在医院进行治疗的132例复杂性肾结石患者作为研究对象。根据患者所接受取石手术分为MPCNL组（经皮微肾镜钬激光取石术，52例）、PCNL组（经皮肾镜取石术，49例）及开放组（开放手术，31例）。对比三组平均手术时间、术中出血量、术中并发症、结石清除率、术后并发症、术后尿液转清时间、住院时间，造瘘管放置时间。结果：MPCNL组手术时间短于PCNL组及开放组，术中出血量少于PCNL组及开放组，术中并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），三组结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05）。MPCNL组尿液转清时间、术后住院时间、造瘘管留置时间均短于PCNL组及开放组，术后并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。术前三组血肌酐比較差异无统计学意义（P>0.05），术后24 h、48 h、7 d时MPCNL组血肌酐均低于开放组和PCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：与传统经皮肾镜取石术和开放手术相比，经皮微肾镜钬激光治疗复杂性肾结石可在保障结石清除效果的前提下显著减轻外科创伤及并发症，促进患者恢复。
　　【关键词】 经皮微肾镜 钬激光 复杂性肾结石
　　[Abstract] Objective： To evaluate the clinical efficacy and safety of percutaneous micronephroscopic holmium laser in the treatment of complex renal calculi. Method： A total of 132 patients with complex renal stones treated in my hospital from October 2014 to October 2016 were selected as the subjects. According to the patients’ stone removal surgery， they were divided into the MPCNL （laser lithotomy with percutaneous micro-nephrolithotomy， 52 cases）， the PCNL group （percutaneous nephrolithotomy， 49 cases） and the open group （open operation， 24 cases）. The average operation time， intraoperative bleeding volume， intraoperative complications， stone clearance rate， postoperative complications， urine clearance time， hospital stay and fistula placement time were compared among the three groups. Result： The operation time， intraoperative bleeding volume and intraoperative complications in the MPCNL group were better than those in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in stone removal rate among the three groups （P>0.05）. The urine conversion time， postoperative hospitalization time and fistula indwelling time in the MPCNL group were shorter than those in the PCNL group and the open group， and the incidence of postoperative complications was lower than that in the PCNL group and the open group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in serum creatinine among the three groups （P>0.05）， the level of the MPCNL group was lower than that of the open group and the PCNL group at 24 h， 48 h and 7 d after operation， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Compared with the traditional percutaneous nephrolithotomy and open surgery， the traditional percutaneous nephrolithotomy for treating the complicated kidney stones can significantly reduce the surgical trauma and the complications and promote the recovery of the patients under the premise of ensuring the removal effect of the stone. 　　在临床上，复杂肾结石可表现为多发型、孤立型和鹿角型等[1-3]，结石体积也较大[4-5]，故治疗难度极大。笔者所在医院近年来开展了经皮微肾镜取石术（MPCNL）治疗复杂性肾结石的专项研究，重点观察经皮微肾镜钬激光碎石术的治疗优势，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选取2014年10月-2016年10月在笔者所在医院进行治疗的132例复杂性肾结石患者作为研究对象。纳入标准：（1）年龄<65周岁;（2）诊断为复杂性肾结石，即结石最大直径>2.5 cm。排除标准：（1）合并严重的心、脑、肺等疾病;（2）合并严重的高血压、糖尿病等基础疾病，且未得到有效控制;（3）不能耐受手术者。根据患者所接受取石手术分为MPCNL组（经皮微肾镜钬激光取石术，52例），PCNL组（经皮肾镜取石术，49例）及开放组（開放手术，31例）。其中MPCNL组男31例，女21例，平均年龄（57.64±4.78）岁;PCNL组男29例，女20例，平均年龄（58.75±5.91）岁;开放组男20例，女11例，平均年龄（58.87±6.04）岁。三组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究经医院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。
　　1.2 方法
　　开放组患者给予开放性肾盂切取石术。在全麻下取健侧卧位，在12肋间或11肋间进入，充分暴露Gerota筋膜后开始游离肾脏和输尿管，待完全暴露出肾盂且能直接触及结石部位后，直接纵行切开肾盂，使用结石钳取出结石;对于巨大鹿角形结石，可行肾实质外侧弧形切口，取石钳取出结石。随后充分冲洗肾盂肾盏，间断缝合肾实质切口，常规留置双J管及肾造瘘管。
　　MPCNL组患者在硬膜外阻滞麻醉下去膀胱截石位。在Wolf 8/9.8输尿管镜引导下从输尿管逆行导入5 F或6 F导管并固定，随后转为俯卧位。通过输尿管导管建立人工肾积水。根据术前患者影像学确定穿刺部位。术中多普勒彩超观察患者肾脏、结石情况及穿刺的角度和深度，待有尿液从穿刺针流出时则表明穿刺成功。随后将斑马导丝由输尿管平行插入。通过筋膜扩张器将穿刺至可将F18 peel-away鞘置入，留置工作鞘。经工作鞘置入Wolf 16微肾镜，充分显示结石，调节工作功率，击碎结石，高压灌注冲洗。取石结束后常规留置双J管及肾造瘘管。
　　PCNL组患者麻醉方式、人工肾积水模型建立及输尿管外支架同MPCNL组。在穿刺针退出后，用筋膜扩张器将穿刺点孔径扩张至8 F，若为肾盏积水不明显者，可以使用球囊扩张器将穿刺点孔径扩张至24 F，建立工作通道;对目标肾盏积水明显者，以通道扩张器将穿刺点孔径扩张至24～30 F，建立工作通道。随后经工作通道进行取石和留置双J管及肾造瘘管的操作同MPCNL组。
　　1.3 观察指标
　　对比三组平均手术时间、术中出血量，术中并发症（如出血、呼吸暂停、血压升高等）、术后并发症（疼痛、感染等），术后尿液转清时间、住院时间，造瘘管放置时间、结石取净率及术后24 h、48 h、7 d血肌酐。本批试剂血清肌酐正常参考值51～105 μmoI/L。
　　1.4 统计学处理
　　使用SPSS 19.0软件分析数据，计量资料以（x±s）表示，采用F检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 三组术中情况比较
　　MPCNL组手术时间短于PCNL组及开放组，术中出血量少于PCNL组及开放组，术中并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），三组结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05），见表1。
　　2.2 三组术后情况比较
　　MPCNL组尿液转清时间、术后住院时间、造瘘管留置时间均短于PCNL组及开放组，术后并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表2。
　　2.3 三组术后血肌酐情况比较
　　术前三组血肌酐比较差异无统计学意义（P>0.05），术后24 h、48 h、7 d时MPCNL组血肌酐均低于开放组和PCNL组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　复杂性肾结石以往通过开放性手术进行治疗，但创伤大，并发症多，术后恢复慢。随着微创技术发展，经皮肾镜取石术（PCNL）逐渐淘汰了开放手术，成为复杂性肾结石的优选术式[6]。然而，常规PCNL需实施大通道手术入路方式进行操作，其对肾脏组织的损伤也比较显著。近年来，经皮微肾镜取石术（MPCNL）广泛应用于临床，该术式将PCNL进行了显著的优化，更加减轻了外科创伤，加速患者术后恢复[7-8]。
　　本次研究中，MPCNL组手术时间短于PCNL组及开放组，术中出血量少于PCNL组及开放组，术中并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05），三组结石取净率比较差异无统计学意义（P>0.05）。MPCNL组尿液转清时间、术后住院时间、造瘘管留置时间均短于PCNL组及开放组，术后并发症发生率低于PCNL组及开放组，差异均有统计学意义（P<0.05）。这说明MPCNL和PCNL充分体现了微创的优点，明显减轻了肾脏的损伤，能够更好地促进患者的恢复;此外，MPCNL手术的小通道操作不仅不会影响结石取净率，还能提高手术的安全性，比PCNL更加体现了微创的优点。该结果也证实了文献[9-10]的观点，即大通道PCNL对患者肾脏损伤更大，更易导致通道旁血管损伤，从而影响患者术后恢复及并发症的发生。另，MPCNL组术后24 h、48 h、7 d血肌酐均低于开放组和PCNL组。这也证实了MPCNL对肾脏损害更小，其术式安全性更好[11-14]。 　　综上，与传统经皮肾镜取石术和开放手术相比，经皮微肾镜钬激光治疗复杂性肾结石可在保障结石清除效果的前提下显著减轻外科创伤，且并发症少，促进患者恢复，值得临床推广。
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　　（收稿日期：2019-06-12） （本文编辑：马竹君）
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