活跃期膝胸卧位干预在改善枕后位初产妇分娩结局的应用

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　　 【摘要】 目的：探讨活跃期膝胸卧位干预对枕后位初产妇分娩结局的应用效果观察。方法：选择2017年1月-2019年4月在笔者所在医院临产分娩的进入活跃期的200例持续性枕后位产妇，随机分为观察组和对照组，各100例。对照组应用传统基础护理和心理护理干预，观察组应用开放式膝胸卧位干预来矫正枕后位。比较两组分娩结局。结果：观察组阴道分娩率高于对照组，产后出血率及新生儿窒息率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组总产程短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。观察组护理满意率（98.00%）高于对照组（85.00%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论：持续性枕后位产妇活跃期分娩过程进行开放式膝胸卧位干预，能明显提高阴道分娩率，促进产程进展，降低产后出血、新生儿窒息的发生率，有利于分娩结局的改善，值得在临床中推广应用。
　　 【关键词】 活跃期产婦 膝胸卧位 枕后位 阴道分娩 产程时间 新生儿窒息
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-0-03
　　 [Abstract] Objective： To investigate the effect of active knee-chest position intervention on delivery outcome of occipital and posterior parturients. Method： A total of 200 persistent posterior occipital parturients in the active stage of labor in our hospital from January 2017 to April 2019 selected， and were randomly divided into the observation group （n=100） and the control group （n=100）. The control group was treated with traditional basic nursing and psychological nursing， and the observation group was treated with open knee-chest position to correct the posterior occipital position. The delivery outcome of the two groups of parturients was compared. Result： The rate of vaginal delivery in the observation group was higher than that in the control group， and the rate of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia were lower than those in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The total labor process in the observation group was shorter than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The nursing satisfaction rate of the observation group （98.00%） was higher than that of the control group （85.00%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： The open knee-chest position intervention during the active delivery process of the persistent posterior occipital parturient can obviously improve the vaginal delivery rate， promote the progress of labor process， reduce the incidence of postpartum hemorrhage and neonatal asphyxia， which is beneficial to the improvement of the outcome of delivery， and is worthy of popularizing and applying in clinic.
　　 [Key words] Active period of parturient Knee-chest position Post-occipital position Vaginal delivery Labor time Neonatal asphyxia
　　 First-author’s address： Wuzhou Maternal and Child Health Hospital， Wuzhou 543000， China
　　 胎头位置异常是引起难产的首要原因，持续性枕后位是孕产妇分娩期间最常出现的胎头位置异常，以初产妇较为多见，尤其进入产程活跃期，仍有5%～10%的胎头不能转向前方，对产妇及胎儿的预后结局造成严重威胁，传统的卧位及侧位对枕后位纠正效果不理想，导致第一产程时间延长，出现难产或剖宫产。目前，胸膝卧位干预在临床上取得了令人满意的效果[1]，为促进自然分娩，改善枕后位产妇分娩结局，现选择进入活跃期的200例持续性枕后位产妇，作为研究对象进行临床分析，报告如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选择2017年1月-2019年4月在笔者所在医院临产分娩的进入活跃期的200例持续性枕后位产妇为研究对象。入组条件：确诊为持续性枕后位的足月妊娠初产妇，阴道检查无头盆不称，预测胎儿体质量不超过4 kg，排除患有内外科疾病，无妊娠合并症及并发症者，如难以确诊可结合B超检查。按单双日随机分为观察组和对照组，各100例。对照组年龄18～38岁，平均（24.78±1.45）岁;孕周37～42周，平均（38.01±0.71）周;观察组年龄19～39岁，平均（25.34±1.32）岁;孕周37～43周，平均（39.02±0.65）周。两组一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　1.2 方法
　　 两组均采取干预前评估，对照组产妇在活跃期采取卧位和侧位，指导合理的呼吸技巧等心理护理，催产素加强宫缩用药护理等措施进行观察产程，第二产程可徒手转胎头、阴道助产等传统方法。
　　 观察组指导有阴道分娩意愿的产妇选择开放式膝胸卧位纠正胎方位，步骤如下：（1）产妇宫口扩张4～7 cm时，纠正枕后位;在宫缩间歇期，方法：为使骨盆有不同的倾斜度，选择更开放的膝胸卧位，大腿与床面呈垂直状跪在产床上，手臂压住床面，可放一软枕在产妇的胸前，胸和肩完全贴在床面，双臀高于胸部，头可转向任意一侧，为取得更开放的膝胸卧位，双大腿与躯干夹角>90°[2]，干预时间20～30 min。因产妇在确诊为持续性枕后位后产程往往停滞不前，继而出现焦虑、紧张情绪，助产士应对目的、方法及掌握要点等进行宣教，疏导产妇情绪，讲解纠正胎方位成功的案例，增加其阴道分娩的信心，取得配合。如果产妇精神状态较为紧张，可行椎管内镇痛[3]，待其体力一般情况恢复下再行膝胸卧位干预，但期间应严密胎心监测并排空膀胱，注意有无胎儿宫内窘迫发生。（2）宫口扩张7～10 cm时，加强宫缩;在阴道检查并监测胎心之下，对宫缩乏力者静滴缩宫素加强宫缩;对宫颈水肿者予利多卡因封闭宫颈[4]。胎膜未破者行人工破膜，保持宫缩间隔时间1～2 min，持续35～50 s，压力大于13.3 kPa，产力是分娩的重要因素，此时如持续性枕后位，除了体位纠正之外，还应注意是否有良好的产力，是矫正枕后位的关键。
　　1.3 观察指标及评价标准
　　 （1）记录两组阴道分娩率、产后出血率及新生儿窒息率。（2）记录产程时间（总产程）。（3）对比两组护理满意度。根据医院自行制定的护理满意度问卷表进行调查，评价护理态度、护理技巧、护理知识宣教等方面知识，满分100分，评分≥60分为满意，<60分为不满意。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组阴道分娩率、产后出血率及新生儿窒息率比较
　　 观察组阴道分娩率高于对照组，产后出血率及新生儿窒息率均低于對照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.2 两组总产程比较
　　 观察组总产程为（10.1±1.6）h，短于对照组的（11.2±2.0）h，差异有统计学意义（t=4.295，P<0.05）。
　　2.3 两组护理满意率对比
　　 观察组护理满意率为98.00%（98/100），高于对照组的85.00%（85/100），差异有统计学意义（字2=10.86，P<0.05）。
　　3 讨论
　　 促进自然分娩，降低剖宫产率一直是产科的目标，在试产过程中，头位难产是导致剖宫产的重要因素[5]。持续性枕后位占头位难产的60%～70%，其胎头下降缓慢甚至停滞，导致产程延长，严重威胁母婴预后[6]。因此如何将胎方位转变到有利于顺产的枕前位，是正确处理产程的重要措施，也是预防难产的关键手段。
　　3.1 活跃期膝胸卧位干预可促进自然分娩
　　 产力、产道、胎儿三者不协调易致胎儿分娩机转异常，胎儿无法以最小径线-枕下前囟径下降，出现枕后位，由于胎头略带仰伸，出现枕骨持续性压迫直肠，产妇易过早用力造成宫颈水肿，导致难产。产程是三者协调的动态过程，通常产程潜伏期时胎头在宫缩，羊水浮力等作用下，为适应产道，大多数胎头枕骨会持续主动内旋转自行转回枕前位，而进入活跃期的初产妇，宫缩频繁，随着胎头下降，产道逾窄，越来越难以通过分娩机转转向前方，造成胎头俯屈不良。以往的枕后位初产妇在进入活跃期后，均采用传统卧位，胎儿旋转至枕前位的可能性降至最低，这是由于胎背受重力作用下沉、胎头俯屈不全易顶压在耻骨联合上[7-9]。胎儿在产力、产道、胎儿的作用下，通过改换产妇体位，促使胎轴向前移动，避免胎轴与产轴形成一定的角度而发生枕后位。在产力、产道、胎儿中，仅产力为认为控制因素，可通过医务人员对产妇的正确指导，合理运用产力分娩，促进分娩的顺利进行[10]。本研究对200例枕后位初产妇观察，进入活跃期对其实施开放式膝胸卧位干预，胸部紧贴地板，双臂高于胸部，与膝盖在躯体下的体位不同，更开放的膝胸卧位能够骨盆有不同的倾斜角度，胸部为最低点，该种体位在宫缩间歇，胎头因重力关系重新退出骨盆，在有效宫缩下以更有利于分娩的枕前位进入骨盆，胎儿背部在重力和浮力的作用下迁移，转为枕前位，进而促进产力、产道、胎儿相互协调，减少头位难产的发生，降低剖宫产率，证实可促进自然分娩。
　　3.2 活跃期膝胸卧位干预可缩短产程时间和减少产后出血
　　 持续性枕后位使胎头下降受阻，容易导致宫缩乏力，故胎儿娩出后需预防产后出血[11]。膝胸卧位可直接压迫宫颈，反射性加强宫缩，使宫口扩张，胎头下降，刺激催产素分泌，促进产程进展[12]，还因为在活跃期后运用膝胸卧位时，在羊水浮力，胎背重力及子宫收缩力的作用下，胎儿的重心移动到产妇的腹部前方，即胎背在三者力学作用下，胎轴与产轴一致，胎头旋转为枕前位。避免产妇消耗过多体力，减少产后出血。 　　3.3 活跃期膝胸卧位干预对新生儿结局的影响
　　 当产妇进行膝胸卧位时，可减低对腰骶部的压迫、从而缓解腰疼，还有利于胎心率异常的恢复，但要注意结合B超情况是否存在脐带绕颈因素，监测胎心，这也是枕后位能否顺利矫正的因素之一[13]。本研究观察组进行开放式膝胸卧位干预时，促使腿部、腰背部肌肉收缩产生极大的爆发力，提升产力促进自然分娩，第一二产程显著缩短，由于纠正了枕位异常，也使胎儿窘迫及新生儿窒息率下降，而且有利于提高患者满意率。
　　 综上所述，持续性枕后位产妇活跃期分娩过程进行开放式膝胸卧位干预，能明显提高阴道分娩率，促进产程进展，降低产后出血、新生儿窒息的发生率，有利于分娩结局的改善，值得在临床中推广应用。
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　　（收稿日期：2019-09-12） （本文编辑：马竹君）
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