多层螺旋CT对肠系膜脂膜炎的诊断价值

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　　 【摘要】 目的：探討肠系膜脂膜炎的MSCT表现及其诊断价值。方法：回顾性分析76例肠系膜脂膜炎的临床及MSCT表现，总结其影像学特征，分析MSCT对该病的诊断价值。结果：病变围绕肠系膜血管及走行区域呈云雾状密度增高影76例，病灶边界与正常的脂肪分界清晰。出现“假包膜征”44例，“脂肪环征”33例，病变包绕肠系膜血管，但不侵犯，血管走形正常，未见明显受压、狭窄76例，其内见软组织小结节49例，轻度增强，累及左侧空肠肠系膜74例。结论：肠系膜脂膜炎的临床无特征性、无明显原因腹痛患者需除外脂膜炎，其MSCT表现具有特征性，MSCT是诊断肠系膜脂膜炎非常有效的影像手段。
　　 【关键词】 肠系膜 肠系膜脂膜炎 多层螺旋CT X线计算机
　　 doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2020.03.030 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2020）03-00-03
　　 [Abstract] Objective： To discuss MSCT finding and diagnostic value of mesenteric panniculitis. Method： The clinical and MSCT finding of 76 cases with mesenteric panniculitis were analyzed retrospectively， the imaging characteristics were summarized and the diagnostic value of MSCT was analyzed. Result： The lesion showed a cloud density increase around mesenteric vessels and mesenteric distribution area in 76 cases， the lesion were sharpy defined with normal fat.“False capsule sign”were seen in 44 cases， “fat ring sign”were seen in 33 cases， the lesion around the mesenteric vessels， but not violated， the vessel shape is normal， no obvious compression and stenosis in 76 cases， small soft tissue nodules were seen in 49 case， mild enhancement， left jejunum mesentery was involved in 74 cases. Conclusion： Mesenteric panniculitis without clinical features， no obvious cause of abdominal pain should pay attention to， the MSCT has characteristic features， MSCT is effective for the diagnosis of mesenteric panniculitis.
　　 [Key words] Mesentery Mesenteric panniculitis MSCT X-ray computer
　　 First-author’s address： Capital Medical University Affiliated Shijingshan Teaching Hospital， Beijing 100043， China
　　 肠系膜脂膜炎（mesenteric panniculitis，MP）是肠系膜脂肪组织的一种非化脓性炎症，可导致肠系膜纤维增生、增厚，形成“肿瘤效应”为特征的一种少见疾病。其发病机制目前还不是非常明确，临床上主要表现为腹痛和腹部包块，但无特征性。回顾分析76例肠系膜脂膜炎的临床资料及CT影像特征，探讨MSCT的表现和诊断价值。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 收集笔者所在医院2017年1月-2019年1月临床诊断肠系膜脂膜炎76例，男27例，女49例，年龄19～90岁，平均63.5岁;病程2 h～4个月;临床表现：腹痛43例，腹部包块2例;曾因其他原因行腹部手术12例，心梗2例，腹胀3例，外伤2例，中度贫血2例，12例因其他病因接受腹部CT检查。其中低蛋白血症15例，60岁以上占12例。
　　1.2 CT检查方法
　　 76例均行腹部CT检查，单做平扫22例，平扫+增强扫描54例，均行MRP及MIP重建，采用美国能谱CT（Discovery CT GSI，GE Healthcare）机，平均管电压120 kV，自动管电流调制，螺距1.375∶1，扫描视野50 cm，显示视野25 cm，扫描范围自膈顶至耻骨联合上缘，增强采用高压注射器经肘前静脉注入非离子型对比剂碘海醇（300 mgI/ml），流速3.0～3.5 ml/s，剂量1.5 ml/kg，触发扫描模式（腹主动脉近端阈值100 HU）启动动脉期扫描。重建采用标准算法，重建层厚、层间距均为1.25 mm，常规窗位/窗宽（40 HU，250 HU），腹膜窗窗位/窗宽（-10 HU，300 HU）。获得图像传至工作站，进行MPR及MIP重建。
　　1.3 肠系膜脂膜炎CT诊断标准
　　 有学者提出诊断肠系膜脂膜炎至少存在以下征象中其中三种：（1）肠系膜周围脂肪组织密度不均匀增高;（2）与周围结构分界清楚的“肿瘤效应”包块;（3）肠系膜内软组织小结节;脂肪环征;（4）包绕病灶的假包膜;（5）包绕但不侵犯肠系膜血管，可推压邻近肠襻[1]。所有诊断均由有经验副高职称CT诊断医师单独判读，意见一致作为最终诊断。 　　2 結果
　　 76例病灶均起自肠系膜根部，范围可达小肠肠襻，表现为均匀或不均匀小肠系膜的云雾状密度增高影，且与周围正常腹腔和腹膜后有较清楚的界限（图1、图2），平均CT值-40～70 HU，54例增强扫描脂肪肿块均未见增强。76例见均匀增高的脂肪密度肿块，33例可见“脂肪环征”（图3、图4），44例可见“假肿瘤包膜”（图5），49例中可见圆形或椭圆形软组织密度小结节影，边缘清晰，直径<1.0 cm（图6），增强后静脉期轻度增强，约升高28～37 HU，累及左侧空肠肠系膜74例。所有病例被包绕其中的肠系膜血管走形正常，未见明显受压、狭窄，部分肠管、肠襻推压，周围组织不被侵犯。
　　3 讨论
　　 肠系膜是腹腔内重要结构之一，由二层间皮膜组成，将肠管悬附于腹后壁，起到固定作用，同时让肠管又有一定活动性。肠系膜内含有一定量脂肪和疏松结缔组织，供应肠道的动、静脉、淋巴管穿行其内。肠系膜结构一方面有利于腹腔炎症、肿瘤等病变的扩散，另一方面也可对腹腔积液及脓肿起隔离作用。肠系膜可发生原发或继发病变，掌握其正常解剖、变异及常见病变的影像学表现，可大大提高腹部影像诊断水平。常规窗位、窗宽肠系膜在CT影像上很难清晰显示，适当放宽窗宽，降低窗位可清晰显示肠系膜相应部位的脂肪密度内夹杂血管影或小的淋巴结。
　　 肠系膜脂膜炎是与自身免疫相关的非特异性炎症，病因机制目前还不明确，可能与自身免疫功能异常、缺血、感染、损伤等相关，可发生在类风湿、肉芽肿疾病、血管炎及恶性肿瘤患者中[2-5]。小肠系膜特别是空场系膜是最常见的好发部位[1，6]，本组空肠系膜受累占97.4%（74/76），偶可累及结肠系膜、胰腺周围脂肪、网膜、腹膜后及盆腔内脂肪。MP绝大多数发生于40岁以上的成年人，男性多于女性[3，7-8]，在本研究中，女性患者（49例）多于男性（27例），50岁以上患者占80%。临床表现不一，且缺乏特异性，近半数患者可完全无症状，出现症状的患者表现多样，较典型表现为腹痛（本组43例）、腹部肿块（2例），还可少出现食欲不振、恶心、呕吐、纳差、发热、腹胀乏力、腹泻、便秘、消瘦等症状，极少数可出现肠梗阻或血管栓塞。实验室检查无特异性阳性发现，但有的患者有白细胞升高、血沉加快、低蛋白血症（本组15例）和C反应蛋白升高。
　　 MSCT是MP目前首选的影像检查方法[9-12]，有典型MSCT表现的患者可以直接诊断而不需病理活检[13]。典型MSCT表现为肠系膜根部及分布区均质或不均质云雾状密度增高肿块影，可向结肠系膜延伸，肿块包绕肠系膜血管，但不侵及血管，与腹腔及腹膜后脂肪分界清晰，不侵及周围组织，部分肠管、肠袢推压、移位，增强扫描肿块无明显增强。“脂肪环征”和“假包膜征”是CT诊断MP的特征性表现。“脂肪环征”即肠系膜炎症和大血管之间常会残留有正常脂肪组织，呈环形低密度圈包绕血管，本组病例中“脂肪环征”出现率43.4%;“假包膜征”即病灶边缘可见一圈薄层线状软组织密度影环绕，为肠系膜炎症与周围正常脂肪组织的分界，代表炎症的一种自限性反应[9]，本组病例中“假包膜征”出现率57.9%。以上2种征象为主要诊断依据。此外病变晚期病灶内血管可增粗及受压变窄，其发生原因可能与脂膜炎或门脉高压对远端静脉压迫有关，动脉扩张的可能性是感染性充血所致，感染性小肠疾病为主要原因，同时也是引起腹部肿瘤供血增加的主要原因。80%肠系膜脂膜炎患者肿块内同时散在软组织密度小结节，直径多小于5 mm，增强时可有轻度增强，病理上为淋巴样组织或有淋巴结样结构[6]，本组76例中结节的出现率64.5%，最大径≤10 mm，动脉期无增强，静脉期均轻度增强，升高值28～37 HU。少数病例可见囊变、钙化及腹膜后淋巴结肿大[10]，本组病例中未见钙化、囊变及腹膜后肿大淋巴结。
　　 MP需要与急性胰腺炎、腹腔或腹膜后脂肪性肿瘤、淋巴瘤、转移瘤、肠系膜水肿、外伤出血等病变鉴别。急性胰腺炎可引起腹腔及腹膜后积液，引起肠系膜密度改变，但起病急，病情重，CT影像上肠系膜改变边缘模糊，结合胰腺本身改变及实验室检查，有利于本病的鉴别诊断。腹腔及腹膜后肿瘤可表现为腹腔或腹膜后的脂肪样密度，但密度多不均匀，包绕肠系膜及周围血管，并可引起周围肠管受压、移位。但脂肪类肿瘤增强后瘤体可见强化，但不具有脂肪环征及假包膜征，区别于本病。淋巴瘤侵犯肠系膜可引起类似肠系膜脂膜炎的改变，但是淋巴瘤除肠系膜淋巴结明显增大，包绕肠系膜血管呈所谓典型“三明治”征外，还可伴有其他部位的淋巴结肿大，部分可融合成较大的肿块，可伴液化坏死，抗肿瘤治疗后淋巴结明显缩小，肠系膜改变减轻。转移瘤、肠系膜水肿引起的肠系膜水肿增厚往往范围较广泛，且无明显边界，可见邻近肠壁水肿，与MP局限性脂肪密度增高不难鉴别。外伤出血肠系膜高密度肿块，CT值较高，40～60 HU，明确的病史及抗凝治疗，不难与MP鉴别。
　　 总之，肠系膜脂膜炎的临床表现及体征无特异性，以往对本病认识不足，常导致本病的漏诊或误诊，当临床出现腹痛症状，特别是60岁以上男性低蛋白血症患者，MSCT检查未发现明显器质性病变，影像表现不支持临床症状时，要大胆提出质疑，放宽思路，要注意除外肠系膜有无异常改变，实时放宽窗宽，降低窗位，很好显示出肠系膜云雾征象改变，再应用多种图像后处理技术，仔细观察肠系膜密度变化及与周围的关系，才能提高对该病变的诊断，防止漏诊。
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　　（收稿日期：2019-09-23） （本文编辑：张亮亮）
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