多层螺旋CT在脊椎泡状棘球蚴病中的诊断价值

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　　[摘要] 目的 探讨多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）在脊椎泡状棘球蚴病中的诊断价值。 方法 对2009年10月～2018年6月在我院经手术病理证实的10例脊椎泡状棘球蚴病的MSCT和临床资料进行分析，重点观察椎体病变部位、破坏形态、钙化死骨形成、椎间隙改变及椎旁软组织受累情况。 结果 10例脊椎泡状棘球蚴病中，胸椎6例，胸腰椎3例，腰椎1例。7例相邻多椎体和3例单椎体共19个椎体破坏。MSCT扫描6个（31.6%）椎体呈蜂窝样、小囊状骨质破坏，11个（57.9%）呈斑片状溶骨性骨质破坏，2个（10.5%）椎体骨皮质局限性侵蚀。12个（63.2%）椎体病变周围片状骨质硬化。7个（36.8%）椎体破坏灶内死骨、钙化形成。9个（47.4%）椎弓骨质膨胀性破坏。5个（26.3%）椎间盘破坏和椎间隙变窄。10例椎旁软组织增厚，7例呈囊性，2例呈囊实性，1例呈实性;7例出现结节、沙粒样钙化。 结论 多层螺旋CT扫描能够明确脊椎泡状棘球蚴病的病变部位并显示病变特征，对该病的诊断和临床指导具有重要价值。
　　[关键词] 泡状棘球蚴病;脊椎;转移;诊断;计算机体层成像
　　[中图分类号] R532.32;R816.5          [文献标识码] B          [文章編号] 1673-9701（2019）05-0103-03
　　[Abstract] Objective To investigate the diagnostic value of multi-slice CT （MSCT） in vertebral alveolar echinococcosis. Methods The MSCT and clinical data of 10 cases of vertebral alveolar echinococcosis confirmed by operation and pathology in our hospital from October 2009 to June 2018 were analyzed. The focus was on vertebral lesions， destruction morphology and calcified bone formation， changes in intervertebral space and involvement of paravertebral soft tissue. Results Among 10 cases of vertebral alveolar echinococcosis， 6 cases of thoracic vertebrae， 3 cases of thoracolumbar vertebrae and 1 case of lumbar vertebrae. A total of 19 vertebral bodies were destroyed in 7 adjacent vertebral bodies and 3 single vertebral bodies. MSCT scanned 6（31.6%） vertebral bodies with honeycomb-like and small cystic bone destruction， 11（57.9%） with patchy osteolytic bone destruction， and 2（10.5%） with vertebral cortical limitations erosion， 12 （63.2%） with vertebral sclerosis around vertebral lesions. Seven （36.8%） had dead bone and calcification in destroyed vertebral bodies. Nine（47.4%） vertebral arch bones were expansively disrupted. Five （26.3%） had disc destruction and narrow intervertebral space. Ten cases of paravertebral soft tissue were thickened， 7 cases were cystic， 2 cases were cystic， and 1 case was solid. 7 cases had nodules and sand-like calcification. Conclusion Multi-slice spiral CT scan can identify the lesions of the telangiectal echinococcosis and show the characteristics of the lesions， which is of great value in the diagnosis and clinical guidance of the disease.
　　[Key words] Alveolar echinococcosis; Spine; Metastasis; Diagnosis; Computed tomography
　　脊椎泡状棘球蚴病是由多房棘球绦虫的幼虫通过血行播散转移到椎体和附件引起的一种寄生虫感染性病变。多数为泡状棘球蚴病肝外转移播散，少数为原发性病变[1]。近年医疗科研工作者对泡状棘球蚴病日益重视，随研究的深入对肝、脑、肺泡状棘球蚴病的影像学表现有了更进一步的认识[2]。但由于脊椎泡状棘球蚴病在临床上比较罕见，文献对其多层螺旋CT（multi-slice CT，MSCT）影像学表现报道较少，椎体骨质破坏特点与脊椎结核的CT表现具有一定相似性，由于对其MSCT表现认识不足容易误诊为脊柱结核[3]。为了提高对该病的认识、避免误诊，现对我院手术病例证实的10例脊椎泡状棘球蚴病的MSCT表现进行分析，探讨其临床诊断价值。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　对2009年10月～2018年6月在我院经手术病理证实的10例脊柱泡状棘球蚴病为研究对象。其中，男5例，女5例，年龄22～65岁，平均（38.2±15.3）岁。临床症状主要表现为右上腹痛、背痛、腰腿痛和肢体肌力减退等。10例患者均有肝泡状棘球蚴病，其中伴3例肺泡状棘球蚴病，1例肾泡状棘球蚴病，膈肌和脑泡状棘球蚴病各2例。
　　1.2 扫描方法
　　CT扫描设备GE Brightspeed 16层MSCT。层厚、层间距5 mm，显示野18～22 cm。常规进行脊椎软组织窗薄层重建（层厚1.25 mm，间距1 mm）和冠矢状多平面重组（层厚1.5 mm，间距1.5 mm）。增强行动脉期和静脉期双期扫描，使用高压注射器经肘静脉注入对比剂，速率（3.0～3.5）mL/s（碘海醇，300 mg/100 mL），剂量（1.5～2.0）mL/kg。
　　1.3 图像分析
　　由2位高年资放射科医师在工作站上独立分析MSCT图像。观察椎体及附件病变部位、破坏形态及周围骨质改变及破坏灶内有无钙化、死骨形成和椎间盘破坏和椎间隙改变。记录椎旁软组织增厚形态和钙化情况。结果不一致时共同观看图像并沟通达成共识。
　　2 结果
　　10例脊椎泡状棘球蚴病中，7例相鄰多椎体破坏，3例单椎体破坏。胸椎6例（T8、T11、T12、T10～12、T11～12、T11～12），胸腰椎3例（T11～L1、T12～L1、T12～L1），腰椎1例（L1～2），共19个椎体骨质破坏。MSCT扫描6个（31.6%）椎体蜂窝样、小囊状骨质破坏（封三图10），11个（57.9%）椎体呈斑片状溶骨性骨质破坏（封三图11），2个（10.5%）椎体骨皮质局限性侵蚀缺损。11个（57.9%）椎体病变位于椎体侧方。12个（63.2%）椎体病变周围片状骨质硬化（封三图10）。7个（36.8%）椎体破坏灶内可见死骨、钙化形成。9个（47.4%）椎弓骨质膨胀性破坏（封三图11）。5个（26.3%）椎间盘破坏和椎间隙变窄（其中2个椎间隙消失），2个（10.5%）椎间隙局限性增宽（封三图12）。2个椎体病理性压缩性骨折。在14个胸椎病变中邻近10支（71.4%）肋骨后支骨质破坏。3例椎体病变向椎管内硬膜外生长。10例椎旁软组织增厚，7例呈囊性（封三图13）、2例呈囊实性（封三图14）、1例呈实性增厚;7例（70.0%）出现结节、沙粒样钙化。
　　
　　3 讨论
　　包虫病是全球公共卫生问题之一，在我国见于细粒棘球蚴病和泡状棘球蚴病两型包虫病。泡状棘球蚴病是一种具有低度恶性的人畜共患寄生虫病，其临床表现、生物学行为和病理学改变完全不同于细粒棘球蚴病。主要分布于北半球高纬度的寒冷地区、冻土地带[4]。在我国主要流行于新疆、青海、四川等西北部9省，以畜牧区青壮年农牧民多见[5]。人体食入多房棘球绦虫的虫卵污染的水和食物后，虫卵在小肠内孵化出胚蚴（六钩蚴）钻入小肠壁血管、淋巴管后经血液和淋巴循环播散到靶器官后发育成幼虫（泡球蚴）而致病[6]。临床上以肝脏泡状棘球蚴病多见，往往同时累及多个器官。病灶破坏肝静脉和淋巴管后泡球蚴增殖芽脱落可再次随血液循环和淋巴循环转移播散到肺、脑、骨和淋巴结等全身组织器官。在骨泡状棘球蚴病中以脊椎最多见，发病率约1.25%，目前，手术治疗是最佳的有效治疗手段。MSCT能够评价病变部位和侵及范围，指导临床选择合理的治疗方案，特别是对于手术患者更有利于手术方式的选择。多数脊椎泡球蚴病通过手术方式和术后辅助化学药物治疗能够取得满意的疗效[1，3，7]。
　　椎体和附件松质骨内泡球蚴沿阻力小的骨小梁间隙芽生繁殖破坏椎体骨小梁[8]，形成以泡球蚴为中心的凝固性坏死肉芽肿和死骨形成（封三图15）。本组10例病变部位均位于下胸椎和上腰椎，与脊椎细粒棘球蚴病多位于下胸椎和上腰椎分布特点相似[9]，多椎体病变呈连续性而无跳跃破坏性特点[1，7，8，10]，由于各组病例样本量有限，此特点需要扩大样本进一步研究。早期椎体松质骨破坏MSCT表现常呈蜂窝样、小囊状改变，在薄层骨重建和结合多平面重组图像更有利于观察病变的破坏特点。此种破坏特点在本组病例中占31.6%，并在破坏灶周围几乎均能见到边界不清的骨质增生、硬化（封三图10）。李天云等[10]认为骨质增生、硬化的机制是泡球蚴囊泡破裂囊液外漏炎性刺激反应的结果。在临床工作中，肝泡状棘球蚴病患者出现椎体或其他部位骨质的蜂窝状破坏并周围骨质增生硬化时，应首先考虑骨泡状棘球蚴病的可能，做到早期诊断、早期手术治疗，避免漏诊误诊，减少致残率，提高患者生存质量。进展期病灶相互融合呈片状溶骨性骨质破坏或不规则大囊，破坏灶周围骨质增生硬化改变低于早期改变，但病灶内钙化和死骨形成主要见于这一阶段，但其出现几率低于椎体结核。在病变末期，椎体骨小梁和骨皮质遭到广泛破坏后，由于重力作用导致椎体病理性压缩骨折，椎体呈楔形、甚至扁平椎改变，往往失去脊椎泡状棘球蚴病的影像学破坏特点。椎间盘发生变性后椎间盘高度减低、椎间隙变窄，遭到破坏后椎间隙可变窄、消失。脊椎泡状棘球蚴病椎间盘破坏和椎间隙变窄出现较晚[11，12]，甚至椎体遭到完全破坏后椎间盘仍可保持正常形态[13]。椎间盘的营养来自于终板的扩散，椎体的广泛破坏导致椎间盘营养获取障碍，引起椎间盘变性。在MRI图像上可观察到椎间盘T2信号和高度减低，但椎间盘形态仍保持正常[14]。椎间盘破坏较晚与致密的椎体终板隔离保护、椎间盘属于无血管组织泡球蚴不能通过血行转移到椎间盘和椎间盘外层为致密的纤维环有密切关系，有利于延缓泡球蚴对椎间盘的侵蚀破坏。本组10例病变中5个（26.3%）椎间隙变窄，而仅2个（10.5%）椎间盘出现完全破坏、椎间隙消失，并且仅见于椎体压缩性病例中。在本组病变中11个（57.9%）椎体破坏灶出现在右侧椎体，与椎弓受累有密切关系，向后蔓延累及椎弓和横突。由于椎体附件骨小梁较椎体骨小梁排列相对疏松、血供丰富，骨质破坏主要表现为膨胀性改变[10]，破坏方式不同于椎体破坏的MSCT表现。胸椎和肋骨均来自于肋间后动脉供血，泡球蚴同时播散种植到椎体及肋骨或椎体病变侵犯肋椎关节后向肋骨后支蔓延。本组病例中10个（71.4%）胸椎泡状棘球蚴病合并肋骨后支骨质破坏，其比例稍高于李天云等[10]报道的60%，其MSCT表现与椎体附件骨质破坏影像表现相似。 　　泡球蚴破坏椎体后侧骨皮质向椎管内生长蔓延，形成椎管内硬膜外泡状棘球蚴病，压迫硬膜囊、脊髓和神经根出现相应的临床症状和体征。椎体和附件病变突破椎体骨皮质后，椎旁和周围软组织几乎均遭到侵犯。本组10例脊椎泡状棘球蚴病，均可见椎旁软组织呈囊性、囊实性和实性肿块样增厚，CT增强扫描囊性和囊实性病变的囊壁可见轻中度强化，而实性成分无强化或轻度强化。在椎旁软组织泡状棘球蚴病中70.0%病例出现结节、沙粒样钙化，有利于与脊柱转移瘤椎旁软组织肿块和化脓性脊柱炎椎旁脓肿鉴别。椎旁和周围软组织病变对脊椎泡状棘球蚴病的诊断有重要意义和诊断价值，特别对于不典型的脊椎泡状棘球蚴病影像表现能够提示重要诊断线索[15]。MSCT对软组织分辨力较低，往往难以显示对泡状棘球蚴病具有定性诊断价值的泡球蚴小囊泡，而磁共振T2加权成像、特别是磁共振水成像能够很好地显示高信号泡球蚴小囊泡，更有利于脊椎和软组织泡状棘球蚴病的定性诊断[16]，并且可以根据泡球蚴囊泡的多少推测泡球蚴的生物活性[17]。椎旁软组织泡状棘球蚴病可沿椎旁蔓延并可侵蚀邻近椎体骨皮质出现局限性缺损，提示椎旁软组织泡状棘球蚴病灶具有侵袭性[18]，术中应尽可能清除椎旁软组织病变，避免复发。
　　脊椎泡状棘球蚴病应与脊柱结核和脊柱转移瘤鉴别。脊椎结核多数来源于结核肺外播散，破坏灶往往位于椎体前侧[19]，椎间盘破坏和椎间隙狭窄出现早，并且容易形成相邻椎体对吻性骨质破坏和死骨及椎旁冷脓肿，椎体附件和肋骨后支受累不常见，MRI检查有利于两种疾病的鉴别，破坏椎体灶内和椎旁增厚的软组织内高信号泡球蚴小囊泡的检出有利于脊椎泡状棘球蚴病的鉴别诊断[20]。脊柱转移瘤患者往往有原发肿瘤病史，破坏灶多数邻近椎弓根周围骨质，多椎体破坏具有跳跃性特点[21]。
　　综上，脊椎MSCT检查能够明确泡状棘球蚴破坏椎体及附件的部位和范围，显示椎间盘和椎间隙改变并明确椎旁软组织受侵范围，对手术方案的制定有重要价值。脊椎泡状棘球蚴病MSCT表现早期呈蜂窝样、小囊状骨质破坏，往往于椎体侧方和周围出现反应性骨质硬化;进展期病变融合、扩大呈斑片状溶骨性破坏，常累及椎弓和肋骨。椎间盘破坏和椎间隙变窄出现较晚并伴有椎旁软组织泡状棘球蚴病为重要特点。结合流行病学和肝脏泡状棘球蚴病病史往往能够做出明确诊断，鉴别困难时需要进一步结合MRI和相关实验室检查。
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　　（收稿日期：2018-10-31）
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