糖尿病下肢动脉硬化闭塞症诊断中螺旋CT的应用及其临床价值

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　　【摘要】 目的 探討多层螺旋CT血管成像技术（MSCTA）应用于糖尿病下肢动脉硬化闭塞症（ASO）中的临床诊断效果及价值。方法 选取58例糖尿病ASO患者作为研究对象， 分别给予数字减影血管造影（DSA）、MSCTA检查， 以DSA诊断结果作为金标准， 回顾性分析MSCTA的应用效果。结果 58例患者共有1200支动脉节段， MSCTA诊断可评估节段为1120支（93.33%）。在下肢动脉狭窄程度评估方面， DSA检查结果显示， 572支（51.07%）为Ⅰ级， 87支（7.77%）为Ⅱ级， 121支（10.80%）为Ⅲ级， 127支（11.34%）Ⅳ级， 213支（19.02%）为Ⅴ级;MSCTA检查结果显示， 572支（51.07%）为Ⅰ级， 86支（7.68%）为Ⅱ级， 107支（9.55%）为Ⅲ级， 137支（12.23%）为Ⅳ级， 218支（19.46%）为Ⅴ级。两种检查方式评估结果具有良好一致性， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。以DSA诊断结果作为金标准， MSCTA在骼外动脉、骼总动脉、股浅动脉、骼内动脉等各病变部位诊断上均表现出较高特异度、敏感度、准确度以及阴性、阳性预测值。结论 MSCTA应用于糖尿病ASO诊断， 可清晰显示下肢动脉病变节段部位及狭窄程度， 且诊断特异度、敏感度、准确度均较高， 可作为该病诊断首选方法。
　　【关键词】 糖尿病;下肢动脉硬化闭塞症;多层螺旋CT血管成像技术;彩色多普勒超声;诊断效果
　　【Abstract】 Objective   To discuss the clinical diagnostic effect and value of multi-slice spiral CT angiography （MSCTA） in diabetic lower extremity arteriosclerosis obliterans （ASO）. Methods   A total of 58 patients with diabetic ASO were selected as subjects， and digital subtraction angiography （DSA） and MSCTA were performed respectively. The DSA diagnosis was used as the gold standard to retrospectively analyze the application effect of MSCTA. Results   There were 1200 arterial segments in 58 patients and 1120 （93.33%） in the MSCTA diagnosis. In evaluating the degree of arterial stenosis in the lower extremities， DSA results showed that 572 arteries （51.07%） were grade I， 87 arteries （7.77%） were grade Ⅱ， 121 arteries （10.80%） were grade Ⅲ， 127 arteries （11.34%） were grade IV and 213 arteries （19.02%） were grade V. MSCTA results showed that 572 arteries （51.07%） were grade I， 86 arteries （7.68%） were grade Ⅱ， 107 arteries （9.55%） were grade Ⅲ， 137 arteries （12.23%） were grade IV and 218 arteries （19.46%） were grade V. The results of the two examination methods were in good agreement， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. With DSA as the gold standard， MSCTA showed high specificity， sensitivity， accuracy， negative and positive predictive value in the diagnosis of lesions such as extraskeletal artery， common skeletal artery， superficial femoral artery and internal skeletal artery. Conclusion   Application of MSCTA in diagnosis of diabetic ASO can clearly show the location and stenosis degree of lower extremity artery lesions， and the diagnostic specificity， sensitivity and accuracy are high. MSCTA can be used as the preferred method for diagnosis of diabetic ASO.
　　【Key words】 Diabetic; Lower extremity arteriosclerosis obliterans; Multi-slice spiral CT angiography; Color Doppler ultrasound; Diagnostic effect 　　ASO属于一种多阶段彌漫性病， 患者主要会出现下肢发凉、麻木等症状， 病情严重者可出现间歇性跛行， 甚至需截肢， 对患者健康状况造成严重影响， 极大地降低其生活质量[1]。糖尿病属于终身代谢性疾病， 患者机体长时间处于高血糖环境， 容易导致各种组织遭受慢性损害[2]。因此， 与其他人群相比， 糖尿病患者更易发生ASO。糖尿病ASO早期诊断对疾病治疗方案选择、疗效及预后效果的提高均具有重要意义。彩色多普勒超声（CDFI）、DSA均为诊断糖尿病ASO的常用手段， 但应用过程中均存在各种局限性[3]。本研究主要探讨MSCTA应用于糖尿病ASO诊断中的价值， 现具体报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 从2017年3月～2018年8月在本院诊治的糖尿病ASO患者中随机选取经DSA检查确诊的58例患者作为研究对象。其中， 男38例， 女20例;年龄48～78岁， 平均年龄（63.5±4.9）岁;糖尿病病程3～30年， 平均糖尿病病程（11.8±6.8）年;临床表现：下肢疼痛30例， 足背动脉减弱14例， 趾端明显缺血发黑8例， 下肢麻木6例。
　　1. 2 纳入及排除标准
　　1. 2. 1 纳入标准 ①符合2型糖尿病临床诊断标准[4];②经实验室、影像学检查并结合临床表现明确诊断为ASO;③首次就诊， 未存在介入治疗史、狭窄手术史;④诊治过程中相关资料保持完整;⑤签署知情同意书， 自愿同意参与研究。
　　1. 2. 2 排除标准 ①合并严重的心、肝、肾等重要脏器功能不全;②碘造影剂过敏或碘对比剂耐受差;③伴有严重合并症及急性感染性病变、占位性病变、下肢静脉瓣膜功能障碍;④有金属假肢等会对诊断结果产生影响的因素。
　　1. 3 方法 所有患者均接受MSCTA检查， 并在24 h内接受DSA检查。
　　1. 3. 1 MSCTA检查 应用仪器设备：Lightspeed Plus型多层螺旋CT机器（美国）、双筒高压注射器（日本株式会社落地式Dual shot Alpha）。检查时， 受检者保持仰卧、足先进体位， 腹主动脉远端开始进行扫描， 直至足底。通过双筒高压注射器保持4 ml/s速度经肘静脉实施造影剂注射， 剂量为80～100 ml， 在保持相同速度注射40 ml生理盐水。注射造影剂的同时将计算机造影剂智能追踪技术（Smart）开启， 阈值为120～150 HU时， 将时间延长10 d， 然后球管自动扫描， 时间为20～40 s。扫描时参数设置：球管转速为0.6 s/rot， 进床速度为39.37 mm/rot， 准直器宽度为64 mm×0.6 mm， 扫描螺距为0.984∶1， 层厚为1.25 mm×64 mm， 管电流为350～450 mA， 电压为125～145 kV， 视野为380 mm， 矩阵为512×512， 图像重建层厚为1.25 mm。完成扫描后， 薄层重建横断面图像均传入后处理工作站， 通过矢状及冠状多平面重建（MPR）、曲面重建（CPR）、容积再现（VR）、最大密度投影（MIP）进行重建， 同时实施各段血管显影质量、病变累及范围、狭窄情况分析。由2位高资历且CTA处理经验丰富的放射科医师共同分析、探讨并评估检查图像。
　　1. 3. 2 DSA检查 应用仪器设备：西门子ANGIO STAR PLUS数字血管造影机（德国）、碘普罗胺注射液（商品名：优维显， 德国拜耳医药保健有限公司广州分公司）。行硬膜外麻醉， 患者保持平卧位， 通过经皮穿刺技术（Seldinger技术）经患侧或健侧股动脉对病变实施顺行或逆行处理。DSA引导下在病变血管置入5F导管， 通过双筒高压注射器行造影剂注射， 剂量为6～13 ml， 速率控制为4～7 ml/s， 行一次性分段动脉注射。同样是从腹主动脉远端开始进行扫描， 直至足底。
　　1. 4 观察指标及判定标准 ①以国际常用外周血管狭窄分级法[5]为参照， 将DSA、MSCTA诊断动脉狭窄程度分级。Ⅰ级：狭窄程度<10%， 管壁存在轻度不规则或正常;Ⅱ级：狭窄程度为10%～49%;Ⅲ级：狭窄程度为50%～99%;Ⅳ级：100%狭窄， 完全闭塞。②以动脉造影10分段法[6]为参照， 将腘动脉作为分界， 将下肢动脉分为12个节段， 具体为骼总动脉、髂外动脉、腹主动脉、股浅动脉、股深动脉、足背动脉、骼内动脉、腓动脉、胫前动脉、胫后动脉、腘动脉、足底动脉。以DSA诊断结果作为金标准， 评估MSCTA诊断价值（诊断准确度、特异度、敏感度等）。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件对数据进行统计分析。计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 MSCTA与DSA检查下肢动脉狭窄分级评估结果比较 58例患者经检查均获得良好MSCTA图像， 有2例患者表现出明显血管变异， 显示为单侧下肢动脉未存在胫腓动脉干。58例患者动脉节段共为1200支， 其中MSCTA诊断不可评估动脉为80支（6.67%）， 可评估1120支（93.33%）。与DSA评估结果比较， MSCTA检查在Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ级下肢动脉狭窄分级评估方面表现良好一致性， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　2. 2 MSCTA诊断敏感度、特异度、准确度情况 以DSA诊断结果作为金标准， MSCTA在骼外动脉、骼总动脉、股浅动脉、骼内动脉等各病变部位诊断上均表现出较高特异度、敏感度、准确度以及阴性、阳性预测值。见表2。
　　3 讨论
　　现阶段， DSA被公认为是ASO诊断及评估的金标准， 该种检查方式可清晰显示动脉病变所处位置、具体形态、分支血管以及血流状况[7]。DSA属于一种有创检查手段， 既往研究及临床实际应用结果均显示， 行DSA检查后较易引发血管栓塞、假性动脉瘤形成等并发症， 且会对患者造成一定辐射， 技术要求较高， 价格相对昂贵， 且部分偏心性狭窄患者DSA成像无法获得准确评估， 因此该种技术在应用过程中存在一定局限性[8]。近年来， 随着彩色多普勒技术及设备发展速度的不断加快， 该种技术在血管检测中已获得广泛应用， 且逐渐被普遍应用于ASO检查。该种技术在应用过程中不仅可清晰显示血管内中膜以及斑块形成、管腔内壁情况， 同时可准确定位病变位置， 准确显示管腔内血流动力学变化情况， 可将该种改变作为根据判断血管狭窄程度。但是该种技术在应用过程中对操作者有较高依赖性， 且当受检者腹腔存在严重积气时， 检查过程中主、髂动脉及血管壁钙化均往往无法获得良好显示[9]。本研究将MSCTA应用于糖尿病ASO临床诊断中， 在下肢动脉狭窄程度评估及诊断敏感度、特异度、准确度等方面均表现出良好效果。 　　MSCTA因是在Z轴方向选用多排探测器组合， 因此可使Z轴上分辨率获得显著提高， 球管做1周旋转便可获得多幅图像， 同时可明显提高扫描速度， 更好实现了各向同性采集扫描图像， 有效扩大了下肢血管成像范围[10]。该种技术图像后处理技术强大， 能够使受检者下肢动脉血管解剖以及走行、形态学变化情况均可获得真实再现， 同时还可准确显示血管堵塞或狭窄部位及范围[11]。此外， MSCTA还能够清晰显示狭窄程度>50%的病变， DSA未能显示的偏心性局限性斑块、末梢分支血管也可获得良好影像显示。目前， 国内外均已有研究结果显示， 與其他病因引起相比， 糖尿病ASO更易累及膝关节以下小动脉[12]。糖尿病病程长， 患者通常存在钙、磷吸收障碍， 引发甲状旁腺代偿性功能亢进， 导致血钙浓度增加， 使动脉管壁钙化明显加重， 因此该类患者血管硬化斑块通常主要为混合斑块、钙化斑块。行MSCTA检查时， 薄层重建以及多平面重建成像在动脉斑块显示方面均表现出显著优势， 斑块显示中， 钙化斑块显示表现出极高清晰度。检查过程中， 凭借CPR 技术可拉直弯曲的血管， 使狭窄、迂行的血管能够更加清晰的显示出来， 因此在血管狭窄情况评估方面表现出良好效果。本次研究中， 入选58例患者动脉节段共为1200支， MSCTA诊断评估节段为1120支， 所占比例为93.33%。在下肢动脉狭窄程度评估方面， DSA检查结果显示， 572支（51.07%）为Ⅰ级， 87支（7.77%）为Ⅱ级， 121支（10.80%）为Ⅲ级， 127支（11.34%）Ⅳ级， 213支（19.02%）为Ⅴ级;MSCTA检查结果显示， 572支（51.07%）为Ⅰ级， 86支（7.68%）为Ⅱ级， 107支（9.55%）为Ⅲ级， 137支（12.23%）为Ⅳ级， 218支（19.46%）为Ⅴ级。两组检查方式评估结果具有良好一致性， 比较差异无统计学意义（P>0.05）。该结果表明， MSCTA应用于糖尿病ASO诊断， 在下肢动脉狭窄程度评估方面获得与DSA诊断相似效果， 可实现对下肢动脉狭窄程度进行准确评估。
　　朱月琳等[13]的研究中指出， 近年来， 临床上越来越多的应用到血管探针技术， 该种技术可多方面观察血管剖面， 能够将管腔狭窄程度精确量化， 因此在血管狭窄测量及评估方面表现出更高的精确度， 且测量速度更快， 人为造成的误差更少。本研究结果显示， 与诊断金标准对比， MSCTA在为骼总动脉、腹主动脉、股浅和股深动脉、足背动脉、骼内动脉、腓动脉等下肢动脉12个节段诊断方面均表现出较高敏感度、特异度、准确度以及阴性、阳性预测值。由此可知， MSCTA应用于糖尿病ASO诊断可获得理想诊断结果， 具有较高应用价值。同时， MSCTA属于一种非侵入性针对方式， 操作相对更加简单， 且具有如下优势[14]：①诊断时间短：MSCTA可实现在较短时间内实施大范围扫描， 尤其适用于检查长距离血管;②密度及空间分辨率高， 可任意实施层厚重建， 各类微小血管病变显示均可具有良好清晰度;③无创伤：该种技术属于无创诊断手段， 无需插管;④病变血管显示全面、清晰：MSCTA可病变血管图像显示不受操作者影响， 具有全面性、客观性， 且清晰度较高;⑤斑块显示效果佳， 同时还能同时扫描双侧下肢， 并进行对比观察。刘乃全， 傅丽等[15， 16]在其研究中指出， 与DSA、彩色多普勒技术相比， MSCTA检查应用于糖尿病ASO诊断更简单易行， 且安全性更高， 病变血管显示更具客观性， 细微病变更具清晰性， 总体诊断效果更加理想。
　　综上所述， 多层螺旋CT血管成像技术用于糖尿病ASO临床诊断， 可准确评估病变部位及狭窄程度， 对患者治疗方案选择具有重要价值。
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　　[收稿日期：2018-11-19]
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