急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素分析
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【摘要】 目的 探讨急性缺血性脑卒中（AIS）患者到院至静脉溶栓治疗时间（DNT）延误的影响因素。方法 88例行重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓的AIS患者， 根据DNT是否延误分为延误组（26例）和非延误组（62例）。比较两组患者年龄、性别、入院时美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分、既往史、溶栓前用药史、就诊时间、入院时血压、卒中类型、各流程段时间， 分析急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素。结果 延误组患者年龄（66.42±9.86）岁、高血压病史占比53.85%、溶栓前使用抗高血压药占比42.31%高于非延误组的（59.24±9.35）岁、25.81%、11.29%， CT 检查时间（32.80±11.45）min、CT 结果时间（50.75±15.80）min、生化结果时间（62.75±11.00）min、患者及家属知情同意耗时（20.00±9.25）min长于非延误组的（24.55±7.05）、（35.45±8.75）、（44.70±5.55）、（10.37±5.73）min， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析显示， 患者年龄、溶栓前使用抗高血压药、CT检查时间以及患者及家属知情同意耗时是急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素。结论 患者年龄、溶栓前使用抗高血压药、CT检查时间以及患者及家属知情同意耗时是急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素， 优化AIS的院内诊治流程， 提高医师知情同意谈话技巧， 对人民群众进行健康科普教育以提高其对AIS的认识， 均有利于缩短DNT。
【关键词】 急性缺血性脑卒中;重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓;到院至静脉溶栓治疗时间;影响因素
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.012
AIS是临床的常见病及多发病， 是卒中的主要类型， 致死率、致残率高， 给患者家庭和社会带来了沉重的负担[1]。AIS早期及时恢复血供， 挽救缺血半暗带的神经元是治疗关键。2018年中国急性缺血性脑卒中诊治指南推荐对缺血性脑卒中发病4.5 h内的患者， 应按照适应证、禁忌证和相对禁忌证严格筛选患者， 尽快静脉给予rt-PA溶栓治疗。开始溶栓时间是影响rt-PA静脉溶栓的关键因素， 并与临床转归密切相关， 如开始溶栓时间延迟可能会出现再灌注损伤、颅内出血、脑水肿、再栓塞等并发症， 影响临床预后[2]。美国心脏病学会（AHA）和美国卒中学会（ASA）指南建议， AIS患者DNT应控制在60 min以内， 如果DNT>60 min就视为院内延迟[3]。本研究旨在探索影响DNT的因素， 为临床缩短DNT提供帮助。现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2018年1月～2019年 1月本院神經内科收治的88例行rt-PA静脉溶栓的AIS患者， 其中男52例， 女36例;年龄43～80岁， 平均年龄（62.3±9.5）岁， 入院时NIHSS评分为 （12.35±0.26）分， 平均发病至入院时间为（134.8±56.5）min， DNT为（78.8±20.6）min。按DNT60 min为评判标准将患者分为非延误组（DNT≤60 min， 62例）和延误组（DNT>60 min， 26例）。
1. 2 纳入及排除标准
1. 2. 1 纳入标准 ①缺血性卒中符合世界卫生组织（WHO）对缺血性卒中的定义;②年龄18～80岁;③发病时间<4.5 h， 并使用rt-PA进行溶栓;④患者及家属知情同意。
1. 2. 2 排除标准 ①颅内岀血（包括脑实质出血、脑室内出血、蛛网膜下腔出血、硬膜下/外血肿等）;②既往颅内出血史;③近3个月有严重头颅外伤史或卒中史;④颅内肿瘤、巨大颅内动脉瘤;⑤近期（3个月）有颅内或椎管内手术;⑥近2周内有大型外科手术;⑦近3周内有胃肠或泌尿系统出血;⑧活动性内脏出血;⑨近1周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺;⑩急性出血倾向， 包括血小板计数<100×109/L或其他情况;24 h内接受过低分子肝素治疗;口服抗凝剂且国际标准化比值（INR）>1.7或凝血酶原时间（PT）>15 s;48 h内使用凝血酶抑制剂或Ⅹa因子抑制剂， 或各种实验室检査异常[部分凝血活酶时间（APTT）。INR、血小板计数、 同位素发射计算机辅助断层（ECT）、凝血酶时间（TT）或Xa因子活性测定];血糖<2.8 mmol/L或>22.22 mmol/L;头CT或磁共振成像（MRI）提示大面积梗死（梗死面积>1/3大脑中动脉供血区）。
1. 3 方法
1. 3. 1 研究方法 采用脑卒中患者急诊绿色通道登记表收集所有研究对象的年龄、性别、入院NIHSS评分、既往史（高血压、糖尿病、高脂血症、心房颤动）、溶栓前抗高血压药、就诊时间（白天、晚上）、入院时血压（舒张压、收缩压）、卒中类型（前循环、后循环）、各流程段时间（医生接诊时间、CT检查时间、CT结果时间、生化结果时间、患者及家属知情同意耗时）等资料， 并进行回顾性分析。
1. 3. 2 溶栓方法 所有患者均按照指南给以 0.9 mg/kg
的阿替普酶（德国勃林格英格翰国际公司）进行溶栓， 最大剂量90 mg， 首次剂量给以总剂量的10%进行静脉推注， 1 min内推注完毕， 剩余90%的阿替普酶使用微量调节器在1 h内匀速滴入。
1. 4 观察指标 比较两组患者临床资料， 分析急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素。
1. 5 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验;影响因素采用多因素 Logistic回归分析。P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果
2. 1 单因素分析 延误组患者年龄、高血压病史占比、溶栓前使用抗高血压药占比高于非延误组， CT 检查时间、CT 结果时间、生化结果时间、患者及家属知情同意耗时长于非延误组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）;两组患者性别、就诊时间、糖尿病、高脂血症、心房颤动、缺血性卒中、卒中类型及入院时舒张压、收缩压、NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2. 2 多因素分析 多因素Logistic回归分析显示， 患者年龄、溶栓前使用抗高血压药、CT检查时间以及患者及家属知情同意耗时是急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素。见表2。
3 讨论
近年， AIS的发病率呈逐年增长趋势， “时间就是大脑”， 2013 年 AHA/ASA指南推荐尽早启动rt-PA静脉溶栓治疗， DTN须控制在60 min以内完成[3]。本研究结果显示， 88例急性缺血性脑卒中DTN>60 min的比例为29.55%， 比例较高， 因而规范、优化本院静脉溶栓流程至关重要。
本研究结果显示， 延误组患者的年龄高于非延误组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 提示年轻急性缺血性脑卒中患者能较快地接受静脉溶栓治疗， 这与文献[4]研究相符， 而对于年龄较大的患者接受溶栓治疗需花费较长的时间。本研究结果显示， 延误组患者溶栓前使用抗高血压药占比明显高于非延误组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 这与溶栓前血压控制、权衡静脉溶栓后出血风险有关， 进而导致DTN时间延长， 因而对于伴有高血压的AIS患者应积极关注入院时血压情况， 及时进行降压处理， 以缩短DTN时间。
本研究结果显示， 延误组患者的CT检查时间明显长于非延误组， 差异具有统计学意义（P<0.05）， 与文献[5]研究相符。结合本院实际情况， 这是由于部分患者于急诊高峰期就诊， 医生接诊后开具CT检查及生化化验， 护士会开通静脉通道并采集生化标本， 再安排工人送检。而急诊护士及配送工人均有限， 等待送检时间延长。另本院只有1台螺旋CT机， 高峰期等待检查时间相对延长， 甚至有时遇到上一患者正在进行CT增强扫描， 等待时间更长。研究显示， PDCA循环质量管理改进卒中通道工作流程使DNT≤60 min的患者比例明显升高[6]。因而， 改善院内诊治流程， 明确卒中优先标识， 安排专职卒中护士， 加强高峰期人力储备， 增加螺旋CT检查设备， 缩短DNT是医院迫切需要解决的问题。
本研究结果显示， 延误组患者及家属知情同意耗时明显长于非延误组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。李长青等[4]研究发现， 患者及亲属决策时长越短， 发生溶栓治疗院内延误风险越低。在我国， AIS患者进行静脉溶栓治疗前， 需告知患者及家属溶栓治疗的获益和风险， 患者及家属的知情同意后方可执行。临床实际工作中， 部分患者及家属对AIS了解较少， 对溶栓治疗的风险存在顾虑， 习惯于打电话进行相关的咨询再做决定。还有部分患者儿女较多， 需一起协商再做最后决定。此外， 存在部分患者就诊时无近亲陪同， 给知情同意带来一定的困难。提高医师知情同意谈话技巧， 对人民群众进行健康科普教育以提高其对AIS的认识， 有利于缩短DNT。本研究收集本院病例进行回顾性分析， 样本量相对较小， 結果存在一定的局限性， 需扩大样本量进一步验证。
综上所述， 患者年龄、溶栓前使用抗高血压药、CT检查时间以及患者及家属知情同意耗时是急性缺血性脑卒中患者rt-PA静脉溶栓DNT延误的影响因素， 优化AIS的院内诊治流程， 提高医师知情同意谈话技巧， 对人民群众进行健康科普教育以提高其对AIS的认识， 均有利于缩短DNT。
参考文献
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[6] 李瑞莉， 赵建萍， 魏万宏， 等. 品管圈对缩短急性缺血性脑卒中患者 DNT 的效果评价. 中国现代医生， 2018， 56（13）：140-142， 147.
[收稿日期：2020-01-19]
作者单位：510800 广州市花都区人民医院神经内科
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