加速康复外科理念在神经外科择期手术患者中的应用效果评价
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【摘要】 目的 探讨加速康复外科（ERAS）理念在神经外科择期手术患者中的应用效果。方法 116例择期开颅术患者， 随机分对照组和观察组， 每组58例。对照组给予围手术期常规管理， 观察组在对照组基础上给予ERAS理念作为指导的管理。比较两组患者住院时间、住院费用和患者满意度。结果 观察组住院时间（16.4±2.8）d短于对照组的（19.5±3.5）d， 差异有统计学意义（t=5.267， P<0.05）;观察组住院费用（24752.5±2324.7）元少于对照组的（27252.1±2695.8）元， 差异有统计学意义（t=5.348， P<0.05）。观察组总满意率为94.83%， 高于对照组的82.76%， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 ERAS理念运用于神经外科围手术期是安全有效的， 能够加速患者术后康复， 缩短住院时间， 降低住院费用， 提高患者满意度。
【关键词】 加速康复外科;神经外科;择期手术;满意度;住院时间;住院费用
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.11.084
虽然神经外科领域“个体化”治疗策略已得到全面推广， 但目前从术前评估、术中措施到术后快速康复等整个围手术期优化的ERAS在神经外科几乎仍是空白， 仍然缺乏统一、规范化、循证医学支持的ERAS治疗规范和标准。为帮助患者最大限度地恢复其躯体、心理和社会功能， 作者将ERAS理念应用于神经外科择期手术中， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院神经外科2018年1～12月收治的116例择期开颅术患者作为研究对象。纳入标准：手术前后均意识清楚， 无认知、听力、言语障碍， 独立清楚地回答问题;患者及家属知情同意配合研究， 能自行填写问卷。排除标准：存在意识障碍、嗜睡、昏迷、谵妄等;既往有精神病史;躯体疾病继发严重脑功能紊乱。将患者随机分对照组和观察组， 每组58例。
对照组中男35例， 女23例;平均年龄（60.0±11.5）岁。观察组中男38例， 女20例;平均年龄（61.0±11.8）岁。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。
1. 2 方法 对照组入院后给予围手术期常规管理， 包括入院查体、病情和风险评估、健康宣教。观察组在对照组基础上给予ERAS理念作为指导的管理。成立神经外科ERAS多学科协作管理小组：包括神经外科、护士、康复科、麻醉、手术室和营养等科室。按照“减少手术应激及并发症， 加速患者术后康复”的ERAS原则， 参考ERAS应用于其他外科的成功经验， 筛选循证医学相关证据， 制定开颅手术加速康复方案。具体方法如下。
1. 2. 1 术前护理 ①心理干预：出于对手术陌生感及预后疗效的担忧， 患者在术前可出现不同程度焦虑、恐惧等情绪。应热情接待患者， 与其建立良好医患关系， 根据ERAS理念采用口头讲解加书面介绍， 详细做好术前解释， 使其了解手术方案及优点， 消除恐惧、焦虑等不良情绪， 增加对手术成功的信心以更好地配合手术。②宣教及评估：患者入院后了解病史及检查结果， 收集资料评估病情， 行疾病相关知识宣教， 术前戒烟戒酒， 告知围手术期麻醉及手术风险、术后可能出现的并发症及其应对措施， 完成问卷调查。术前宣教能缓解患者术前焦虑、抑郁的状态。③饮食管理：传统做法对于非肠道手术需术前12 h禁食8 h禁饮， 而ERAS不主张严格限制饮食。长时间禁食禁水会让患者出现口渴、饥饿、焦虑等反应， 增加胰岛素抵抗和提高体内分解代谢水平。择期手术患者若无糖尿病史， 使用含糖饮料于术前1 d晚10时饮用800 ml， 术前2 h饮用400 ml;对于淀粉类食物和乳制品， 术前需禁食6 h， 油炸、高脂类食物禁食要延长至术前8 h以上[1]。④局部剃发：有研究指出[2]， 开颅手术感染率与备皮时间呈正相关， 术区备皮在术前1 d 不仅不能减少切口皮肤感染发生， 反而会增加。术前2 h用剃须刀在手术区域局部备皮和皮肤彻底清洁与消毒能切实有效降低开颅手术切口感染率。⑤抗菌药物应用：围手术期最常见并发症是术后感染， 预防性使用抗菌药物是控制术后感染的有效措施。根据手术创伤程度、持续时间、可能污染细菌种类、抗菌药物预防效果等的循证医学证据， 综合考虑是否预防应用抗菌药物。患者于手术前0.5～2.0 h用药， 可降低以手术部位感染为主的术后感染发病率， 若提前或延后使用， 都不能达到理想效果[3]。手术时间>3 h或出血量>1500 ml应及时追加抗菌药物。
1. 2. 2 术中护理 ①术中留置尿管及鼻空肠管留置：ERAS理念将患者术前留置尿管改为麻醉后留置， 术后患者情况允许及时拔除。对于可能长时间昏迷者， 术中留置鼻空肠管保证早期营养摄入。营养师每日查房计算所需热卡， 对昏迷无吞咽功能患者采取24 h持续泵入肠内营养液。早期肠内营养对尽早恢复胃肠蠕动、减少应激性溃疡有重要意义。②手术及多模式麻醉方式选择：根据患者病情尽量选择创伤小或微创手术， 根据患者实际情况、手术时间、麻醉医师经验和操作水平综合决定麻醉方式， 术中严密监控。老年患者应尽可能避免镇静药物使用， 避免呼吸抑制。③体温管理：研究表明， 有效的围手术期体温管理， 具有减少术中出血、术后感染、心律失常等并发症以及降低分解代谢的作用。麻醉过程中室内温度维持在24～26℃;注意保暖或使用变温毯等;输入液用恒温水箱加温35～37℃。监测患者体温应≥36.0℃， 避免低温发生。④控制输液量：手术中控制液体输注量是ERAS的核心理念之一。本手术复杂、时间长， 需精准的补液方案， 采用“目标导向液体治疗”策略[4]， 避免过度输液导致循环负荷过重及脑组织水肿。
1. 2. 3 术后护理 ①病情观察：予以心电监护密切监测生命体征， 观察有无颅内压增高症状， 确保各管道通畅。保持呼吸道通畅， 防止舌后坠， 适当给氧。意识障碍者协助其翻身、叩背， 做好吸痰护理;对清醒患者指导呼吸功能训练;呕吐预防采用柑橘属和甲氧氯普安联合应用， 频繁呕吐可引起颅内压升高， 颅内血肿等并发症。②营养管理：根据患者耐受情况和麻醉类型尽早恢复经口进食和经口营养摄入， 遵循禁食-流质-半流质-软食-普食原则， 及时补充禁食期间所需液体和电解质。早期恢复进食可改善患者口渴、饥饿、焦虑等不适感。③疼痛管理：良好的止痛不仅是ERAS的重要环节， 也是有利于早期下床活动和功能锻炼的必要前提。因此， 合理使用镇痛镇静药物， 观察药物不良反应， 尽量减少药物镇痛使用， 采用听音乐、讲故事等转移注意力方法减轻疼痛。④心理干预：建立良好医患关系， 全面了解导致负性情绪原因， 与患者一同提出解决方案， 缓解其紧张、焦虑情绪。借助病友现身说法提高患者战胜疾病的信心;发动社会支持力量让其感受到家庭温暖;放松训练对改善负性情绪起着关键作用。⑤血栓预防：应用抗凝药物、抬高下肢10°、肌肉收缩练习等， 于术后次日采用空气波压力泵行气压治疗， 使血管、肌肉扩张和收缩， 利于血液循环加速新陈代谢， 改善肢体水肿。治疗60 min/次， 2次/d。⑥康复方案：康复锻炼效果与最终功能恢复有着直接联系， 因此术后早期功能康复训练是ERAS重要内容， 需要在康复师和治疗师指导下制定周密康复计划， 确定每天康复目标， 訓练遵循个体化、渐进性、全面性原则， 发挥患者最大主观能动性， 切忌暴力被动锻炼。 1. 3 观察指标及判定标准 比较两组患者住院时间和住院费用、患者满意度。自编满意度评价表， 本评价表共20个条目， 主要包括医护人员态度、业务水平、ERAS管理、各学科间沟通交流、健康教育5个维度， 采用5级评分。调查表满分100分， >90分为非常满意， 75～90分为满意， 60～74分为基本满意， <60分为不满意， 总满意率=（非常满意+满意+基本满意）/总例数×100%。
1. 4 统计学方法 采用SPSS17.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组住院时间和住院费用比较 观察组住院时间（16.4±2.8）d短于对照组的（19.5±3.5）d， 差异有统计学意义（t=5.267， P<0.05）;观察组住院费用（24752.5±2324.7）元少于对照组的（27252.1±2695.8）元， 差异有统计学意义（t=5.348， P<0.05）。
2. 2 两组患者满意度比较 观察组患者总满意率为94.83%， 高于对照组的82.76%， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。
3 讨论
由于神经外科手术时间长、风险高、创伤大， 因此， 业界针对神经外科围手术期仍采用趋于保守的管理策略。近年来ERAS理念引入我国并迅速推向众多学科， 以循证医学证据为基础， 从减少患者生理和心理应激反应的角度， 对围手术期的处理措施进行全面优化， 减少手术的应激反应， 恢复器官功能， 以达到使患者快速康复的目的。研究表明[5]， ERAS的实施有助于提高患者治疗体验、缩短住院时间、降低并发症发生率和减少医疗费用。
本研究结果显示， 观察组住院时间（16.4±2.8）d短于对照组的（19.5±3.5）d， 差异有统计学意义（t=5.267， P<0.05）;观察组住院费用（24752.5±2324.7）元少于对照组的（27252.1±2695.8）元， 差异有统计学意义（t=5.348， P<0.05）。观察组患者总满意率为94.83%， 高于对照组的82.76%， 差异有统计学意义（P<0.05）。说明对患者运用ERAS进行全面管理， 在缩短住院时间、降低住院费用和提高满意度方面较传统模式有显著优势。本研究通过外科医师护士、麻醉师、营养师、康复师等团队互相协作， 发挥各科室优势， 根据患者病情兼顾个体差异， 制定出加速康复计划， 在术前、术中、术后有序地开展 ERAS管理， 即患者入院即实施术前心理支持、健康宣教、详细病情评估、缩短术前禁饮时间等;术中改良麻醉和手术方式、优化保温措施、严格输液控制等;术后早期拔管和进食、疼痛管理和康复锻炼等， 以降低手术患者生理和心理创伤的应激， 促使患者获得加速的康复效果。
综上所述， ERAS理念运用于神经外科择期手术中是安全有效的， 能够加速患者术后康复， 缩短住院时间， 降低住院费用， 提高患者满意度， 具有重要的临床意义。
参考文献
[1] 韩芳， 郑大伟， 惠悦华， 等. 加速康复外科理念在大面积 Flow-through 静脉皮瓣护理中的应用. 中华显微外科杂志， 2019， 5（24）：509-511.
[2] 孙艳杰， 任斌， 高萌. 不同备皮方法对头皮肿物切除术影响. 中国医药导刊， 2016， 18（6）：635-638.
[3] 杨文辰， 宫建， 孙晓辉， 等. 神经外科围手术期抗菌药物应用时间的调查分析. 中华临床医师杂志， 2016， 3（10）：313-316.
[4] 中国加速康复外科专家组. 中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016）. 中华外科杂志， 2016， 54（6）：413-418.
[5] Ljungqvist O， Young-Fadok T， Demartines N. The History of enhanced recovery after surgery and the ERAS society. J Laparoendosc Adv Surg Tech A， 2017， 27（9）：860-862.
[收稿日期：2020-01-15]
作者單位：277500 山东省滕州市工人医院
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