多发性创伤患者医院感染病原学及危险因素分析 ??

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　　 【摘要】 目的：探讨多发性创伤患者医院感染病原学，并对影响感染发生的危险因素进行分析。方法：选取2017年10月-2019年10月笔者所在医院ICU收治的多发性创伤患者168例为研究对象，对纳入病例临床资料进行回顾性分析，统计患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者与非感染患者间各因素差异。结果：168例多发性创伤患者中有53例发生院内感染，院内感染率为31.55%，感染68例次，例次感染率为40.48%，肺部感染率最高，其次为泌尿系统感染和血液感染;送检的55例标本中，病原株共检出62株，其中58.06%为革兰阳性菌，27.42%为革兰阴性菌，14.52%为真菌;感染组年龄高于未感染组，ISS评分、APACHEⅡ评分均高于未感染组，ICU停留时间长于未感染组，差异均有统计学意义（P<0.05）;经多因素分析，ISS评分高、APACHEⅡ评分高和ICU停留时间长是多发性创伤患者发生院内感染的危险因素（P<0.05）。结论：多发性创伤患者院内感染率较高，病原菌主要以革兰阴性菌为主，ISS评分、APACHEⅡ评分及ICU停留时间是影响感染发生的独立相关因素。
　　 【关键词】 多发性创伤 感染 病原学 危险因素
　　 [Abstract] Objective： To investigate the aetiology of nosocomial infection in patients with multiple trauma， to analyze the risk factors affecting the occurrence of infection. Method： A total of 168 patients with multiple trauma admitted to ICU of our hospital from October 2017 to October 2019 were enrolled. The clinical data included into cases were retrospectively analyzed. The infection rate， infection site and infection pathogens and were statistically analyzed. Differences in all factors between infection patients and non-infection patients were analyzed. Result： Among the 168 patients with multiple trauma， there were 53 patients with nosocomial infections， the nosocomial infection rate was 31.55%. There were 68 cases infected， the infection rate of cases was 40.48%. The lung infection rate was the highest， followed by urinary system infection and blood infection. Of the 55 submitted specimens， there were 62 strains detected， 58.06% of them were Gram-positive bacteria， 27.42% were Gram-negative bacteria， 14.52% were fungi. The age of the infection group was higher than that of the uninfected group， ISS score and APACHEⅡ score were higher than those of the uninfected group， ICU residence time was longer than that of the uninfected group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Through multivariate analysis， high ISS score， high APACHEⅡ score and long ICU residence time were risk factors for nosocomial infection in patients with multiple trauma （P<0.05）. Conclusion： The rate of nosocomial infection is higher in patients with multiple trauma. The pathogens are mainly on Gram-negative bacteria. ISS score， APACHE II score and stay time in ICU are independent related factors affecting infection.
　　 多發性创伤是指一个致病因素引起的2个及以上解剖部位的损伤，且至少1个部位创伤可能对生命造成威胁[1]。医院重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）收治对象主要为多发性创伤患者。多发性创伤患者由于机体免疫力低下、病理生理系统严重紊乱，极易出现院内感染，而院内感染不仅会延长住院时间，加重患者家庭经济压力，还会加重患者病情，使死亡率升高[2-3]。本研究收集了2017年10月-2019年10月笔者所在医院ICU收治的168例多发性创伤患者为研究对象，对采集样本进行病原学检测，分析院内感染危险因素，为采取有效防治措施、控制院内感染率提供一定临床依据，具体如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 选取2017年10月-2019年10月笔者所在医院ICU收治的多发性创伤患者168例为研究对象。纳入标准：（1）符合文献[4]多发性创伤诊断标准;（2）ICU住院时间2 d以上。排除标准：入院前合并感染。其中男112例，女56例;年龄11～75岁，平均（48.37±9.42）岁;主要损伤部位：颅脑104例，胸部80例，腹部49例，骨盆骨折15例，四肢和脊柱外伤11例;损伤原因：交通意外伤88例，高处坠落伤35例，锐器伤19例，挤压18例，重物砸伤8例。
　　1.2 方法
　　 对纳入病例临床资料进行回顾性分析，统计患者感染率、感染部位、感染病原菌，分析感染患者与非感染患者间各因素差异。
　　1.3 评分标准
　　 采用创伤严重程度评分表（injury severity score，ISS）评价患者创伤程度，总分1～75分，ISS评分≤16分为轻伤，17～25分为重伤，>25分为严重伤。采用急性生理与慢性健康评分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）评价患者病情危重程度，由年龄评分、慢性健康状况评分和急性生理学评分等3部分组成，总分最高为71分，评分越高代表病情程度越严重。
　　1.4 统计学处理
　　 采用SPSS 21.0软件处理数据，计数资料用率（%）表示，采用字2检验;计量资料如数据符合正态分布，进行t检验;如数据不符合正态分布，可通过数据转换为正态分布后再行t检验;相关因素分析采用Logistic多元回归模型分析;P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 院内感染率及感染部位分布情况
　　 168例多发性创伤患者中有53例发生院内感染，院内感染率为31.55%;感染68例次，例次感染率为40.48%。其中肺部感染率最高，其次为泌尿系统感染和血液感染，见表1。
　　2.2 院内感染病原菌分布情况
　　 68例次感染标本送检55例次，标本送检率为80.88%。共检出62株病原株，其中58.06%（36株）为革兰阳性菌，27.42%（17株）为革兰阴性菌，14.52%（9株）为真菌，见表2。
　　2.3 多发性创伤患者发生感染的单因素分析
　　 感染组年龄高于未感染组，ISS评分、APACHEⅡ评分均高于未感染组，ICU停留时间长于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　2.4 多发性创伤患者发生感染的Logistic多因素模型分析
　　 经多因素分析，ISS评分高、APACHEⅡ评分高和ICU停留时间长是多发性创伤患者发生院内感染的危险因素，差异均有统计学意义（P<0.05），见表4。
　　3 讨论
　　 感染是多发性创伤患者常见并发症，据调查显示，多发性创伤院内感染发生率可高达87%[5]。本研究结果显示，168例多发性创伤患者中有53例发生院内感染，院内感染率为31.55%，感染部位以肺部感染最为常见，分析原因可能在于本研究纳入患者大多伴有颅脑损伤，患者呈昏迷状态，血、痰等因咳嗽反应减弱而难以排出;伴有肺挫伤、血气胸等胸部损伤患者，需进行气管插管、机械通气等治療，使肺部感染概率增加;长期卧床易使患者痰液在肺内坠积，吸痰等操作又会增加肺分泌物量;另外，ICU环境中细菌污染也是引起肺部感染的重要因素[6-8]。
　　 正常人口咽部主要寄存的是革兰阳性球菌，气管及远端气道则无细菌寄存，而住院患者口咽部的革兰阳性菌逐渐转为革兰阴性菌[9]。本研究送检的55例次样本中共检出62株病原株，主要为革兰阴性菌（58.06%），其次为革兰阳性菌（27.42%），最后为真菌（14.52%），与赵新英等[10]研究结果相似。革兰阴性菌中以鲍氏不动杆菌感染比例最高，分析原因，鲍氏不动杆菌获得外源性耐药基因和环境适应能力极强，临床环境中定植率高，呼吸机及相连管道、医务人员的手、床垫、被单、床架、加湿器等多处地方均可分离出来，易在医院内流行播散[11-12]。2014年我国鲍氏不动杆菌临床分离率占不动杆菌属的93.0%，且呈多耐药性。潘海卿等[13]研究从采集的ICU患者各个标本中检出鲍氏不动杆菌有11株，占所有检出菌株的19.6%，高于其他革兰阴性菌及革兰阳性菌。以上均说明鲍氏不动杆菌是医院环境特有的主要病原菌。
　　 院内感染的危险因素分析有助于医护人员针对各种易感因素做出及时预防干预，本研究经单因素与多因素分析结果发现，ISS评分、APACHEⅡ评分及ICU停留时间是影响院内感染发生的独立相关因素。ISS评分可在解剖学方面全面评价创伤类型、范围、部位及严重程度，ISS评分高者因受创伤强烈刺激，可激活体内补体系统，通过促进中性粒细胞释放炎症介质，引起炎症反应调节异常，机体免疫功能降低，感染概率增加[14]。APACHEⅡ评分则是根据患者年龄、生理参数、既往健康状况对患者生理病理情况做出的综合评价，在评估ICU疾病严重程度及预后方面广泛应用[15]。APACHEⅡ评分高者因机体内环境紊乱，同样会降低机体抵抗力，相对于APACHEⅡ评分低者更易发生感染。另外，院内感染率随ICU停留时间延长而增加，一方面与患者抵抗力较弱有关，一方面是因院内广谱耐药菌株较多，患者易被病原体定植，增加感染风险[16]。
　　 综上所述，多发性创伤患者院内感染率较高，病原菌主要以革兰阴性菌为主，其感染与ISS评分、APACHEⅡ评分及ICU停留时间密切相关。医护人员需对ICU多发性创伤患者做好动态监测和护理干预，及时了解病情发展，对已感染患者做好相对隔离，降低交叉感染发生率。 　　参考文献
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　　（收稿日期：2019-12-19） （本文编辑：马竹君）
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