腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全的临床效果及对围生期结局的影响

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　　 【摘要】 目的：研究腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全的临床效果及对围生期结局的影响。方法：選取2017年10月-2018年10月本院收治的76例宫颈功能不全的患者为研究对象。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各38例。对照组行经阴道宫颈峡部环扎术，研究组行腹腔镜下宫颈峡部环扎术，比较两组手术情况、术后住院时间、并发症发生情况、妊娠期宫颈长度及围生儿体质量、妊娠情况。结果：研究组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）;研究组治疗成功率高于对照组（P<0.05）;研究组妊娠期宫颈长度长于对照组，围生儿体质量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全可以节约手术时间，减少术中出血，利于术后恢复，对于胎儿在母体的生长提供更好的环境，不会增加术后并发症，改善了妊娠结局，可以在临床上推广。
　　 【关键词】 腹腔镜下宫颈峡部环扎术 宫颈功能不全 围生儿体质量 妊娠结局
　　
　　 [Abstract] Objective： To investigate the clinical effect of laparoscopic cervical isthmus cerclage in the treatment of cervical insufficiency and its effect on perinatal outcome. Method： A total of 76 patients with cervical insufficiency treated in our hospital from October 2017 to October 2018 were selected as the research objects. According to the random number table， they were divided into study group and control group， 38 cases in each group. The control group received transvaginal cervical isthmus cerclage， and the study group received laparoscopic cervical isthmus cerclage. The operation condition， postoperative hospital stay， complications， cervical length during pregnancy， perinatal body weight and pregnancy were compared between the two groups. Result： The time of hospitalization and operation in the study group were shorter than those in the control group， and the amount of bleeding in the operation was less than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the incidence of complications between the two groups （P>0.05）. The treatment success rate of the study group was higher than that of the control group （P<0.05）. The cervical length during pregnancy in the study group was longer than that in the control group， and the perinatal body weight was higher than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Laparoscopic cervical isthmus cerclage for the treatment of cervical insufficiency can save operation time， reduce intraoperative bleeding， facilitate postoperative recovery， provide a better environment for the growth of the fetus in the mother’s body， do not increase postoperative complications， improve pregnancy outcome， and can be popularized in clinical practice.
　　
　　 宫颈功能不全会引起宫颈无痛性扩张导致孕中晚期流产、胎膜早破引起早产。传统的手术治疗方式是在孕期或孕前期经阴道宫颈峡部环扎术，但由于经阴道手术视野暴露不全，操作不方便增大手术难度，导致损伤的组织增多，对妊娠后期胎儿生长不利。腹腔镜技术已经应用于临床上的大多外科治疗，并且取得了不错的疗效[1]，考虑如果将腹腔镜应用于子宫峡部宫颈环扎术，无须经过阴道操作，创伤较小，对于手术中的操作要求较低，可以扩大手术视野[2]。故本次研究腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全的临床效果，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2017年10月-2018年10月本院收治的76例宮颈功能不全的患者为研究对象。（1）纳入标准：①具有原因不明中晚期反复流产的病史;②术前明确宫颈功能不全者，非孕期宫腔镜发现宫颈口松弛，可以通过使8号扩张器通过;③孕期患者在孕12～16周;④妊娠期宫颈口开大于2 cm，并无先兆流产的症状，宫颈缩短;⑤妊娠期B超检查发现宫颈内口大于0.6 cm，宫颈长度在2.5 cm以下;⑥膜早破早产的病史，且分娩前无宫缩的患者。（2）排除标准：①其他原因引起的流产或早产者，如免疫异常、内分泌、子宫肌瘤等;②合并其他慢性疾病者，如高血压、糖尿病、冠心病等不适合手术者。按照随机数字表法将其分为研究组和对照组，各38例。本研究经医院伦理委员会批准，获得患者及其家属签署的知情同意书。
　　1.2 方法 两组非孕期患者均于末次月经完全结束后3～7 d禁行性生活，行血尿常规、凝血功能、术前三项、心电图、肝肾功等检查，排除不适合手术的患者。对于早期妊娠的患者保持阴道干净，作息规律，保持心情舒畅。对照组行经阴道宫颈峡部环扎术，研究组行腹腔镜下宫颈峡部环扎术。术后妊娠患者1～2周以黄体酮保胎处理。
　　1.2.1 对照组 患者膀胱排空尿液后，进行消毒处理，硬膜外麻醉后，经阴道拉钩暴露宫颈及阴道后穹隆，前唇用宫颈钳夹住，用十号丝线穿针后从11点方向进针，10点方向出针，不要穿透宫颈处黏膜，但需要到达子宫颈的肌层2/3处，用相同的方法在8点钟和7点钟方向、5点钟和4点钟方向、2点钟和1点方向反复进针连续缝扎宫颈边缘约2 cm处，于前穹隆处缝合打结，手术完成。
　　1.2.2 研究组 全身麻醉成功后，患者取截石位，经阴道放入举宫器使子宫上举（孕期不举宫），在下腹两侧及脐部作3个穿刺点，置入腹腔镜及其操作器。用单极电钩把膀胱腹膜折返处切开，然后下推膀胱，推膀胱时得紧贴宫颈，使子宫峡部及其两侧的血管暴露，于血管内侧处无血管区进针（距离两侧血管2～3 mm），进针后需要穿过肌层，至子宫动脉间、子宫骶骨韧带间出针，出针后无须打结，把举宫器取出来，宫腔镜探查，确定无缝合线穿透宫颈管后展平，拉筋扎带环，于宫颈后方打结，完成手术。松紧度以6号的扩宫棒可以有阻力通过，同时行宫腔镜检查，输卵管进行通液以保持输卵管的通畅，术后予以抗感染治疗。
　　1.3 观察指标和评价标准 观察并比较两组手术情况、术后住院时间、并发症发生情况、妊娠期宫颈长度及围生儿体质量、妊娠情况。手术情况包括术中出血、手术时间;妊娠情况包括流产、早产、足月、治疗成功率，治疗成功率=（早产例数+足月例数）/总例数×100%。
　　1.4 统计学处理 使用SPSS 22.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组基线资料比较 对照组平均年龄（28.9±3.5）岁;平均流产孕周（21.4±6.8）周;孕期12～16周10例，非孕期28例。研究组平均年龄（28.8±3.4）岁;平均流产孕周（21.4±6.5）周;孕期12～16周9例，非孕期29例。两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
　　2.2 两组手术情况及术后住院时间比较 研究组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
　　2.3 两组术后并发症发生情况比较 两组术后均无大出血等术中并发症，对照组术后发生阴道流血3例、阴道炎3例，并发症发生率15.79%（6/38）;研究组发生阴道流血2例，并发症发生率5.26%（2/38），两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（字2=2.235，P=0.134）。
　　2.4 两组妊娠情况比较 两组均为单胎，其中研究组治疗成功率高于对照组，差异有统计学意义（字2=14.851，P<0.05），见表2。
　　2.5 两组妊娠期宫颈长度及围生儿体质量比较 研究组妊娠期宫颈长度长于对照组，围生儿体质量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表3。
　　3 讨论
　　 子宫功能不全与多次妊娠、反复人工流产、多胎孕育等因素相关，子宫颈的功能受到损害导致再次妊娠后中晚期无法提供有效的宫颈长度维持妊娠导致早产或流产[3-5]。也有先天性功能及解剖结构异常的原因导致子宫功能不全。目前最主要的手术治疗方式是经阴道行宫颈环扎术，但是仍存在很多弊端，对于术后恢复及保证后期胎儿的安全均仍有一定的局限性，导致妊娠结果的不理想。腹腔镜下子宫峡部宫颈环扎术是在宫腔镜的辅助下经腹腔进入子宫峡部进行手术，由腹腔进入行手术操作，无须经过阴道[6-7]。故本次研究腹腔镜下子宫峡部宫颈环扎术治疗子宫机能不全的效果及对妊娠结果的影响。
　　 腹腔镜下子宫峡部宫颈环扎术是通过腹腔镜的辅助进入子宫峡部行宫颈峡部环扎术的操作，经腹腔到达子宫峡部行手术治疗。属于微创术，有创口小、减少组织损伤的优点。在腹腔镜下操作可以扩大手术视野，减少手术步骤，清晰暴露解剖结构，节约手术时间。术中可以准确到达手术位置，使手术的缝合更加牢固，为胎儿后期生长提供有利的生长环境。手术部位均在宫颈口，两种手术均会发生阴道炎、阴道流血等并发症。
　　 本次研究中，研究组住院时间、手术时间均短于对照组，术中出血量少于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明经宫腔镜行宫颈峡部环扎术可以节约手术时间，减少术中出血，减少住院时间。可能原因是宫腔镜行宫颈峡部环扎术简化了手术步骤，无须反复进行手术操作便能到达手术位置，节约了手术时间，宫腔镜行宫颈峡部环扎术是从腹部行手术无须经过阴道操作，减少了对阴道的刺激及膀胱等组织的损伤，减少了创口的范围，减少术中出血量，创口小术后恢复时间减少，住院时间缩短[8-10]。 　　 子宫下段在孕后期延长，胎儿的长大使得宫颈承受的压力变大，如宫颈缝合不牢会导致胎儿早產或是流产，孕期胎儿需要从母体获取需要的营养物质及氧气等，宫腔内生活环境越好，可以从母体交换的营养物质及氧气越充足，胎儿生长越好[11-13]。体质量是评估胎儿生长情况的指标，体质量数值越高，表示胎儿生长越好，体质量越低，说明胎儿在宫内生长的营养物质不充分，侧面说明其生活环境并不完全适宜胎儿的生长。本研究结果显示，研究组妊娠期宫颈长度长于对照组，围生儿体质量高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），说明宫腔镜行宫颈峡部环扎术可以为妊娠后期提供有效的宫颈长度，胎儿在子宫腔内的生长提供有利的支持。可能原因是因是从腹腔进入行手术治疗，可以准确地使缝线到达宫颈峡部的内口，手术的缝合更加的牢固。提升其物理承重力，胎儿的生长不会受限，子宫颈延长的长度可以提供胎儿所需要的有效长度。宫腔内的环境稳定，胎儿后期生活的环境越好，可以从母体得到更多的营养物质及氧气，保证了胎儿的生长[14-16]。
　　 胎儿能否孕育到足月跟宫颈的长度是否可以提供有效地物理支持有关，本次研究中，研究组治疗成功率、足月生产率均高于对照组，早产率、流产率均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），提示宫腔镜行宫颈峡部环扎术可以提供有效地宫颈长度改变妊娠结局。可能原因是子宫下段在孕后期延长可以达到胎儿所需要的有效长度，加强物理的支持，减少了其突破胎膜引发流产及早产[17-18]，研究组流产明显减少，说明宫颈可以维持胎儿不断长大的物理支持得到了提升，宫颈的有效长度可以维持胎儿直到足月出生。
　　 本研究结果显示，两组并发症发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），说明腹腔镜下宫颈峡部环扎术并不会增加并发症的风险。可能原因是经腹腔镜操作不经过阴道，但是伤口在宫颈，仍旧会发生阴道出血、阴道炎等并发症，但是并未增加其发生的风险。
　　 综上所述，腹腔镜下宫颈峡部环扎术治疗宫颈功能不全可以节约手术时间，减少术中出血，利于术后恢复，对于胎儿在母体的生长提供更好的环境，改善妊娠结局，不会增加术后并发症，可以在临床上推广。
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　　（收稿日期：2020-03-02） （本文编辑：董悦）
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