产褥期妇女合并急性Stanford B型主动脉夹层1例

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　　[摘要] 产褥期妇女合并主动脉夹层是十分罕见但却危及产妇生命的急危重症之一，主动脉夹层可发生于妊娠的各个时期，其中大约5%发生于妊娠早期，10%发生于妊娠中期，50%发生于妊娠晚期，20%发生于产褥期。随着我国二孩政策的实施，产褥期妇女合并主动脉夹层的发病率有逐年升高的趋势，该病死亡风险较高，预后较差。本文就产褥期妇女合并急性主动脉夹层1例进行分析。
　　[关键词] 主动脉夹层;产褥期;Stanford B型;主动脉疾病
　　[中图分类号] R654.3          [文献标识码] C          [文章编号] 1673-9701（2020）11-0174-03
　　One case of puerperal women with Stanford type B acute aortic dissection
　　ZHU Hongjiang   YAN Feng   FU Yanbo   PENG Changtie   ZHAO Pengpeng
　　Department of Vascular Surgery， Zhangjiajie City People's Hospital in Hu'nan Province， Zhangjiajie   427000， China
　　[Abstract] The comorbidity of Stanford type B acute aortic dissection in puerperal women is one of rare but maternal life-threatening critically ill critical conditions. Aortic dissection can occur in all stages of pregnancy， about 5% of which occur in early pregnancy and 10% in mid-pregnancy， 50% occurred in late pregnancy， and 20% occurred during the puerperium. With the implementation of the two-child policy in China， the incidence of aortic dissection in puerperal women is increasing year by year. The risk of death from this disease is high and the prognosis is poor. This article analyzes one case of puerperal women combined with Stanford type B acute aortic dissection.
　　[Key words] Aortic dissection; Puerperium; Stanford type B; Aortic disease
　　产褥期妇女合并主动脉夹层是十分罕见且危及产妇生命的急危重症之一，孕产妇主动脉夹层的发生率大约为5.5/10 000[1]。妊娠、先兆子痫、高血压及遗传性疾病（马凡综合征和Ehlers-Danlos综合征）是孕产妇发生主动脉夹层的主要危险因素[2]。主动脉夹层可发生于妊娠的各个时期，其中大约5%发生于妊娠早期，10%发生于妊娠中期，50%发生于妊娠晚期，20%发生于产褥期[3-4]。随着我国二孩政策的实施，产褥期妇女合并主动脉夹层的发病率有逐年升高的趋势，该病死亡风险较高，预后较差。本文对1例产褥期妇女合并急性Stanford B型主动脉夹层的病例，现报道如下。
　　1 临床资料
　　患者，女，37岁，因“胸背痛3 d、”于2019年8月14日就诊于湖南省张家界市人民医院并收入血管外科。患者自述2019年8月11日休息时胸背部突发剧烈疼痛伴恶心呕吐，呕吐物为胃内容物。入院后行胸主动脉CTA提示“B型主动脉夹层”。患者于2019年8月4日于张家界市妇幼保健院剖宫产出一足月女婴，此次发病为剖宫产术后6 d。入院查体：体温36.6℃，脉搏94次/min，呼吸22次/min，血压130/70 mmHg，急性痛苦病容，神志清，心肺查体未见明显异常，腹软，腹部压痛明显，无反跳痛。结合患者CTA腹痛考虑为夹层假腔压迫真腔导致胃肠道缺血所致，存在手术指征。遂于全麻下行胸主动脉覆膜支架植入术，术后胸、腹主动脉段真腔明显扩张，肠道供血恢复。患者胸痛、腹痛症状好转，腹部压痛体征消失。患者影像学资料见图1～4。
　　2 讨论
　　孕产期合并主动脉夹层虽然十分罕见，但这是导致孕产妇死亡的主要心血管不良事件之一，且近年来发病率有逐渐升高的趋势[5]。瑞典的一份流行病学调查显示妇女在怀孕期间及妊娠早期主动脉夹层的发生率为14.5/1000 000;而非孕产妇主动脉夹层的发生率仅为1.24/1000 000。
　　马凡综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征及Turner综合征是孕产妇发生主动脉夹层的主要危险因素。但是也有许多文献报道了没有上述结缔组织综合征的孕产妇发生主动脉夹层的病例，这可能与孕产妇特殊的生理变化相关。妊娠期间特别是妊娠晚期孕妇会分泌大量的雌激素，雌激素会导致血管壁非胶原蛋白沉积，主动脉重构，血管弹性降低、脆性增加以及血管中膜退化;在妊娠后期子宫体积增大，压迫腹主动脉，导致胸主动脉内血压升高，妊娠中后期心率增快、心输出量增加，都会导致血流对血管壁的切应力增大[6]。同时，胎儿产生的血管生成因子以及胎盘血管发育可能会导致孕妇主动脉重构，同时也可能使孕妇血压升高而發生子痫，这也增加了孕妇主动脉夹层发生的几率[7]。Lansman等[8]发现初产妇增大的主动脉直径会在妊娠6个月后恢复至产前水平，但是经产妇（特别是多次妊娠的妇女）增大的主动脉直径并未在产后恢复至产前水平，所以多次妊娠的妇女发生主动脉夹层的风险要高于初产妇。 　　产褥期妇女合并主动脉夹层最常见的症状是胸部或背部的撕裂样疼痛，且多为急性发病。鉴于产褥期妇女合并主动脉夹层导致产妇及胎儿的高死亡风险，当孕产妇突发胸部疼痛不适时应当注意排查主动脉夹层。Yuan等[9]评估了27例产后主动脉夹层的患者，所有患者均有胸背部疼痛的症状。如果主动脉夹层假腔动脉瘤压迫冠状动脉或影响头部供血，那么患者的首发症状也可能是晕厥，此类患者通常预后较差。此外，主动脉夹层也会以动态梗阻或静态梗阻的方式影响肠道供血引起血运性肠梗阻（例如本例患者），或影响下肢血供引起下肢急性缺血;若主动脉夹层破裂或引起急性心力衰竭、心包填塞则可能导致患者猝死。总之，产褥期合并主动脉夹层与单纯主动脉夹层的临床表现基本相同，但其临床症状不典型及低发病率，易被误诊为肺栓塞、心梗等其他心血管疾病或急腹症，且产褥期妇女常伴产后腹痛，这也会干扰主动脉夹层的快速诊断。
　　Stanford B型主动脉夹层的治疗方式可分为一般药物治疗、血管腔内修复术和传统手术治疗。一般药物治疗包括控制心率、血压以及止痛，目的在于减少血管壁的切应力，防止夹层进一步加重、血管破裂与靶器官缺血。常用的药物有β-受体阻滞剂、血管扩张剂和强效的止痛药物，主要适用于慢性期夹层、无明显并发症以及疑诊主动脉夹层的患者[10]。近年来，随着腔内技术的快速发展，Stanford B型主动脉夹层的血管腔内修复治疗已经逐渐代替传统手术治疗[11-12]。血管腔内修复术具有围手术期死亡率低、创伤小、恢复快和成功率高等优势[13]。但是，在急性期性对Stanford B型主动脉夹层患者行腔内修复术存在主动脉逆撕发生Stanford A型主动脉夹层的风险[14-16]，同时由于缺乏高质量的临床试验证明早期腔内修复可以降低患者的死亡率或是晚期相关不良事件的风险，所以目前业界对非复杂型主动脉夹层患者是否需要进行腔内修复治疗仍存在争议，只推荐对伴有主动脉破裂、低血压、休克、复发性或难治性疼痛、顽固性高血压及重要脏器灌注不良等表现的复杂型Stanford B型主動脉夹层患者型腔内修复治疗。对于Stanford A型主动脉夹层的患者而言，早期行紧急外科手术治疗已成为国内外专家的共识。
　　3 小结
　　本病例提示急性主动脉夹层可发生于不伴马凡氏综合征、Ehlers-Danlos综合征、Loeys-Dietz综合征以及Turner综合征的孕产妇。孕产期主动脉夹层一旦发病死亡率较高，且近年来发生率也有走高的趋势，因此，孕产妇突发胸背痛疼痛不适时也应怀疑该症状是否因主动脉夹层引起，并与其他心血管、急腹症相鉴别，完善相关检查以明确诊断，避免误诊，以期降低孕产妇及胎儿死亡风险。随着中国二孩政策的放开，高龄孕妇也逐年增多，相应的妊娠合并症及并发症也随之增加，因此对高危人群开展孕前筛查、孕期管理及术后随访工作是非常必要的。尽早识别高危孕妇，从而对其进行全面的风险评估，采用多学科协作的方式，制定个性化的治疗方案，以最大限度地降低妊娠不良结局的发生。
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　　（收稿日期：2019-12-05）
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