心肌钙蛋白Ⅰ联合心电图预测乳腺癌TA化疗方案的心脏毒性的价值

来源:用户上传      作者: 黄杰 李思敏 梁金花

　　[摘要] 目的 分析心肌钙蛋白I（CTn I）联合体表心电图对接受TA方案化疗的乳腺癌患者心脏毒性的预测价值。方法 选取137例乳腺癌患者，通过15导联心电图检查患者化疗前后的心脏节律及R波振幅、ST-T变化，并记录化疗前后患者CTnI浓度、左心室射血分数（LVEF）。结果 化疗前患者血清CTnI浓度为（0.014±0.012）ng/L，体表心电图检查无异常；化疗第一疗程、第二疗程和第三疗程后患者血清CTnI浓度分别增加到（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L和（0.238±0.128）ng/L，且LVEF下降超过10%的患者人数分别达到36、54和71例，同时化疗后1天、1周、1个月时患者的心电图异常率分别为82.5%、55.47%和40.0%。结论 CTnI联合心电图可作为早期预测TA化疗方案引起心脏毒性的指标。
　　[关键词] 心肌蛋白Ⅰ；心电图；乳腺癌；阿霉素化疗；心脏毒性
　　[中图分类号] R737.9 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2011）33-17-02
　　
　　Value of Cardiac TroponinⅠ and Electrocardiography Measurement in Prediction of TA-induced Cardiotoxicity in Breast Cancer Patients
　　HUANG Jie LI Simin LIANG Jinhua
　　Cancer Center of the Second People’s Hospital of Zhanjiang City in Guangdong Province，Zhanjiang 524003，China
　　
　　[Abstract] Objective To analyze the value of cardiac troponin I（CTn I）and electrocardiography measurement in predicting TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer. Methods This study was conducted among 137 breast cancer patients，to investigate the heart rhythm，the voltage of R wave，the change of ST-T by 15-lead ECGs and serum CTnI concentrations and the left ventricular ejection fraction（LVEF）before and after each cycle of the chemotherapy. Results The serum CTnI concentrations of patients were（0.014±0.012）ng/L and no abnormal ECGs before the chemotherapy. After the first period of chemotherapy，the second course and the third course， the serum CTnI concentrations of patients increased to（0.034±0.013）ng/L、（0.121±0.046）ng/L、（0.238±0.128）ng/L and the number of patients with a LVEF reduction by over 10% were 36、54 and 71 separately. Furthermore， the incidence of abnormal ECGs were 82.5%、55.47% and 40.0%. Conclusion CTnI and electrocardiography can be a useful marker for early prediction of TA-induced cardiotoxicity in patients with breast cancer.
　　[Key words] Cardiac troponin I；Electrocardiography；Breast cancer；TA；Cardiotoxicity
　　
　　新辅助化疗是降低晚期乳腺癌局部术后发生复发和转移的发生率及提高生存率和生活质量的重要治疗措施[1]。临床研究发现，泰素+阿霉素的新辅助化疗方案治疗乳腺癌患者有良好的疗效。但Swain等[2]研究表明，阿霉素类药物累积会造成患者心脏毒性，当接受剂量达到500mg/m2时，出现CIIF的比例高达16%，接受累积剂量为400mg/m2、550mg/m2、700mg/m2的阿霉素类药物治疗时CIIF的发生率分别为5%、26%、48%。本院2009年6月～2011年6月使用TA（泰素加阿霉素）方案对137例乳腺癌患者进行化疗，通过心肌钙蛋白I和心电图预测其对患者的心脏毒性，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　收集医院2009年6月～2011年6月收治并住院的乳腺癌患者137例，经病理和细胞学证实，其中浸润性导管癌128例，梭形细胞癌3例，浸润性小叶癌6例。所有患者均为女性，年龄21～42岁，均为首次发病。既往未使用胺碘酮、地高辛、β受体阻滞剂等药物治疗，亦未接受过蒽环类药物治疗，无严重肝、肾功能不全。所有患者化疗前LVEF大于60%。
　　1.2 方法
　　1.2.1 治疗方法 紫杉醇175mg/m2加入5％葡萄糖500mL静脉滴入，维持1d后，阿霉素50mg/m2，加5％葡萄糖20mL静脉推注。给药前6h服地塞米松10mg，30min前肌注异丙嗪20mg，静脉推注西米替丁30mg。每23天为1个疗程，共3个疗程。
　　1.2.2 观察指标 化疗前1d及每次化疗周期完成后第2天使用促凝管静脉采血，2h内测定血清中的CTnI浓度，分别标记为M1~M4。化疗前1周内及化疗后第1、2、3个月行超声心动图检查测量LVEF。心脏毒性事件定义为：LVEF较化疗前下降幅度超过10%[2]，出现CIIF[3]。化疗前、化疗完成后3d、1周和1个月时，采用15导联同步心电图机描记同步15导联体表心电图。心电图异常的观察指标：窦性心动过速或过缓、R波低电压、T波低平、ST段抬高或下降、QT间期延长、房性早搏（PAC）、室性早搏（PVC）、房室传导阻滞（AVB）、右束支传导阻滞（RBBB）。
　　1.3 统计学处理
　　采用SPSS13.0统计分析软件，计量资料用均数±标准差描述，计数资料的比较采用卡方检验，以P＜0.05判定差异显著。
　　2 结果
　　2.1 血清中CTnI浓度的变化
　　从化疗前1d到化疗完全结束，我们分别得到548个CTnI数据和548个LCEF数据。在化疗前，患者血清中的CTnI值在0.014ng/L左右，化疗第一次结束后，患者血清中的CTnI值已经达到0.034ng/L左右，且LVEF下降超过10%的患者人数达到36例；随着化疗疗程的增加，第二、三次化疗结束后，患者血清中的CTnI值分别达到0.121、0.238ng/L左右，且LVEF下降超过10%的患者人数也增加到了54例和71例。见表1。

　　
　　2.2 体表心电图的变化
　　在化疗前，137例乳腺癌患者心电图没有明显异常，各相关指数均在正常范围内。接受化疗3d、1周、1个月后分别有82.5%（113例）、55.47%（76例）、40.0%（52例）患者出现心电图异常。化疗后随着时间的延长，心电图异常的发生率逐渐下降（P＜0.05），主要是窦性心动过速或过缓、R波低电压、QT间期延长、T波低平、ST段抬高或下降、PVC、PAC、RBBB；但AVB的变化不明显。见表2。
　　3 讨论
　　化疗是治疗乳腺肿瘤常用的方法之一，通常根据乳腺肿瘤的性质和分期，应用以蒽环类、抗癌类抗生素、烷化剂、抗代谢药物等组成的不同化疗方案，能够降低或延缓乳腺肿瘤患者的死亡[3]。但蒽环类药物会对患者产生较严重的副作用，其中心脏毒性为最严重的副作用。有文献报道[4]，阿霉素的心脏毒性要显著高于其他蒽环类药物。使用阿霉素可诱发脂质过氧化，微粒体巯基氧化，使Ca2+-ATP酶转运受阻，从而引起心脏毒性[5]。Cardinale等[6]研究发现接受高剂量阿霉素类药物治疗的患者中32%的患者出现CTnI升高。检测蒽环类药物心脏毒性的最准确方法是心肌活检，但是费用高及有创性制约其临床应用。采血并检测血清中的CTnI浓度，可以有效、快捷地检测心肌受损情况。
　　在我们的研究中，开始化疗第3个月时患者LVEF下降超过10%的比例为51.8%（71/137），通过进一步研究，在对化疗结束后24h内出现CTnI异常的患者进行最长12个月的随访后发现这部分患者CTnI与LVEF的下降有相关性（r=0.87；P＜0.0001）。Roland等[4]认为当出现LVEF下降幅度超过10%或者LVEF≤50%，出现CIIF可能性增大，因此当出现上述心脏毒性事件的时候，应予以停用蒽环类药物或进行药物干预。
　　通常情况下，阿霉素引起的心脏毒性的心电图改变是非特异性的，也可由其他原因所致。本研究对象的137例乳腺癌患者均为初治患者，心脏无器质性病变，化疗前心电图无异常。TA标准化疗3个疗程后出现心电图异常的患者有52例。结合CTnI浓度检测等临床情况，提示有可能出现了心脏毒性，因此，当随着化疗剂量的增加而出现不可逆性的心电图改变时，应马上降低剂量甚至停药，并应采取积极措施保护心肌。总之，在化疗上使用有含阿霉素的化疗方案时，给药方式应为小剂量持续性给药，心脏有器质性病变的患者更应严格把握好阿霉素的总剂量。另外阿霉素尚能引起冠脉痉挛导致心肌缺血甚至梗死，有心绞痛的老年患者在使用本药时也应注意。
　　综上所述，我们的研究认为，心电图联合CTnI作为一种化疗过程中心脏毒性的预测、监测手段，不仅简便实用，而且重复性好，能够在有效监测阿霉素药物产生心脏毒性作用的同时，节约医疗资源，另一方面又可减轻患者的经济负担，一举两得，可进行大范围的推广使用。
　　[参考文献]
　　[1]张延龄．乳腺癌中新辅助化疗的作用[J]．国外医学：外科学分册，2000，27（6）：324-326.
　　[2] Swain SM，Whaley FS，Ewer MS. Congestive heart failure inpatients treated with doxorubicin：a retrospective analysis of threetrials[J]. Cancer，2003，97（11）：2869-2879.
　　[3]张俊忠．阿霉素心脏毒性的药物保护[J]．中国药学杂志，2001，36（2）：140.
　　[4] Roland T. Handbook of Cancer Chemotherapy[M]. Philadelphia：Lippincott Williams &Wilkins，1999：103-105.
　　[5] Meinardi MT，van Veldhuisen DJ，et al. Prospective evaluation of early cardiac damage induced by epirubicin containing adjuvant chemotherapy and locoregional radiotherapy in breast cancer patients[J]. J ClinOncol，2001，19（10）：2746-2753.
　　[6] Cardinale D，Sandri MT，Martinoni A，et al. Left ventriculardys function predicted by early troponin I release after high-dosechemotherapy[J]. J Am Coll Cardio，2000，36（2）：517-522.
　　
　　（收稿日期：2011-08-31）

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