氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞在小儿上肢手术应用中的临床观察
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作者: 邓洁 周松涛 乐学舟
【摘要】目的:对比观察氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞（肌间沟法）麻醉和常规氯胺酮麻醉应用于3-8岁患儿上肢手术的临床效果，以及对呼吸循环功能和术后恢复情况的影响。方法：80例3-8岁进行上肢择期手术的患儿按麻醉方法的不同随机分为两组：氯胺酮麻醉组（A组，n＝40）和氯胺酮复合泊酚辅助臂丛（肌间沟）麻醉组（B组，n＝40），观察麻醉前后血压（Bp）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏氧饱和度（Spo2）的变化程度及术后清醒时间，术中及术后躁动、呕吐等不良反应的发生率。结果：A组与麻醉前及B组麻醉后相比，血压（Bp）、心率（HR）显著增高（P＜0.05）；呼吸频率（R）显著增快，而B组与麻醉前相比无显著性，与A组相比，B组术后清醒时间短，术中及术后躁动、呕吐等不良反应发生少（P＜0.05）。结论：氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞（肌间沟）用于小儿上肢手术效果满意，呼吸循环更稳定，术后清醒快，其临床效果优于常规氯胺酮麻醉。
【关键词】臂丛神经阻滞；丙泊酚；氯胺酮；利多卡因；静脉麻醉
【中图分类号】R726.1 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455（2011）12-0361-02
小儿臂丛神经阻滞麻醉具有止痛完善等优点，辅以氯胺酮复合丙泊酚克服了小儿不易合的特点，与传统的氯胺酮麻醉比较，对呼吸、循环等方面的影响小，以及术中不良反应减少，清醒时间缩短，管理更容易。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择ASAⅠ-Ⅱ级3-8岁择期上肢手术患儿80例，其中男54例，女26例，体重14-36kg，随机分为氯胺酮组（A组，n＝40）和氯胺酮复合丙泊酚辅助臂丛神经阻滞组（B组，n＝40），两组患儿性别、年龄、体重、手术时间比较无显著性差异（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法：术前禁食6h，禁饮4h，术前30min肌注东莨菪碱0.01mg/kg，患儿入室前在病房开放静脉通道，入室后静注氯胺酮1-2mg/kg，持续面罩给氧，常规监测血压（Bp）、心率（HR）、心电图（ECG），脉搏氧饱和度（Spo2），A组以氯胺酮4.0mg/（kg・h）维持麻醉，个别病例麻醉转浅时给予氯胺酮1mg/kg静脉注射，B组以丙泊酚2.0mg/（kg・h）维持麻醉下行臂丛神经阻滞麻醉，具体操作方法：头偏向健侧，患肢自然下垂放于身旁，常规消毒后用10ml注射器接7号注射针头于前、中斜角肌间隙，锁骨上1-2指处顺着肌间隙进针，有突破感后，回抽无血、无脑脊液，缓慢注入局麻药，局麻药用1%利多卡因4mg/kg（不含肾上腺素），术中视患儿肢体活动情况，静注氯胺酮1mg/kg。
1.3 观察指标:术中持续监测血压（Bp）、心率（HR）、呼吸频率（R）、脉搏氧饱和度（Spo2）的变化，记录术前、切皮、术中最大刺激、缝皮时上述指标的变化情况，患儿的麻醉效果根据术中患儿的面部表情、体动来进行观察，并观察记录清醒时间（指停静脉维持药至患儿清醒呼之睁眼的时间），术中及术后不良反应。
1.4 统计学方法:所得数据用均数±标准差（X±S）表示，P＜0.05时为有显著性差异。
2 结果
2.1 血流动力学情况：A组术中Bp、HR较术前高且波动大，而B组中较平稳，与术前比波动小，两组比较有显著性差异（P＜0.05），见表1。
2.2 术中情况:术中A组有18例出现肢体不自主运动，而B组只有2例，考虑为臂丛神经阻滞不全，麻醉效果不十分理想，A组有8例出现呕吐，2例出现喉痉挛，而B组有2例出现呕吐，0例出现喉痉挛，不良反应明显少于A组。
2.3 氯胺酮用量及术后恢复情况：术中B组氯胺酮用量明显少于A组，苏醒时间明显比A组快（P＜0.05），且B组患儿苏醒期躁动、哭闹及精神症状较A组少，术后高热（T＞38.6℃），B组比A组少，见表2。
表1 两组Bp、HR变化的比较（X±S）
注：*与术前比P＜0.05，△A组与B组比P＜0.05。
表2 两组术中氯胺酮用量、苏醒时间及术后躁动、呕吐、
精神症状、术后高热（T＞38℃）比较
注：与B组比*P＜0.05，**P＜0.01。
3 讨论
在氯胺酮复合丙泊酚基础麻醉下行臂丛（肌间沟）神经阻滞麻醉，能使患儿安静入睡，解决了不易合作的问题，且臂丛阻滞镇痛完善，对应激反应阻断较好。B组患循环呼吸稳定。
氯胺酮静脉给药起效快，深度镇痛而应用于小儿，但由于其特有的“分离麻醉”特性，术中常出现躁动，此外，一些不良反应也明显存在，如：使唾液和呼吸道分泌物增加，有中枢性兴奋心血管作用，也可使循环中内源性儿茶酚胺增多，引起交感神经兴奋，使血压、心排血量、心率均增加，中心静脉压及外周阻力也增加。A组单纯使用氯胺酮麻醉，用药量大，术中呼吸循环不够平稳，术中躁动、术后恶心、呕吐并发症发生率高，苏醒时间也较长，而丙泊酚对钙离子通道有轻度的阻滞作用，可使外周阻力和心室压降低，部分抵消了氯胺酮的毒副作用，且丙泊酚本身有一定的镇吐作用，因此，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐等并发症发生率低，在整个麻醉中丙泊酚只起镇静作用，且小剂量缓慢静脉给药，可以避免单位时间用药量过大，以及应用氯胺酮引起的呼吸道痉挛狭窄等不良并发症。
总之，氯胺酮复合丙泊酚辅助小儿臂丛神经阻滞麻醉效果满意，呼吸循环稳定，术后恶心、呕吐少，清醒快，清醒质量好，围术期安全性高，优于单纯氯胺酮麻醉，是小儿上肢手术的一种理想麻醉方法。
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