经桡动脉穿刺冠状动脉介入诊治常见并发症的临床观察及护理
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作者: 姚艳华
【关键词】经皮冠状动脉穿刺，经桡动脉；并发症
【中图分类号】R612.6【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0294-01
随着冠心病介入诊治技术的不断发展与提高，经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊治，具有不需要严格卧床、创伤小、止血容易、并发症少等优点，易于被患者接受［1］，逐渐成为冠心病治疗最普遍的手段。但冠状动脉介入诊治由于其“有创”性，不可避免的会发生各种并发症。我院心内科从2005年起逐渐改用经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治术，目前，它已成为我院心内科冠状动脉介入诊治的常规途径，关于其并发症的临床观察及护理，我们积累了一定的经验，现将其体会报告如下：
1 对象和方法
1.1 观察对象：2009年6月――2010年6月我院心内科所有冠状动脉介入诊治的病例369例，其中成功经桡动脉常规介入诊治358例，其中男性，183例，女性，175例，平均年龄（56.4±10.3）岁，其中稳定性心绞痛患者72例（20%），不稳定性心绞痛患者179例（50%），急性心肌梗死28例（7.8%）经冠脉造影排除冠心病诊断的患者79例（22%），合并糖尿病65例（18%），高血压214例（60%），其中年龄>65岁患者144例（40%）。全部患者均采用螺旋压迫器压迫止血。
1.2 桡动脉检查：Allen试验方法步骤：（1）术者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，（2）嘱患者反复用力握拳和张开手指5～7次至手掌变白，（3）松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，若手掌颜色10秒之内迅速变红或恢复正常，表明尺动脉和桡动脉之间存在良好的侧支循环，即Allen试验阳性，可以经桡动脉进行介入诊治，一旦桡动脉发生闭塞也不会出现缺血；相反，若Allen试验阴性，这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉穿刺，应改选择其它途径如股动脉、肱动脉行介入诊治。
1.3 方法：患者平卧，手臂自然外展，手心朝上摆放于臂托上，为操作方便常选择右侧为手术侧，常规消毒铺巾，1%利多卡因局麻，选腕桡动脉搏动最强，走行直的部位穿刺，穿刺成功后送入导丝，沿导丝送入6F桡动脉鞘，选用6F或5F造影导管，指引导管行左右冠状动脉造影及经皮冠状动脉成形术和支架置入术［2］。
常规经桡动脉介入诊治成功标准：经桡动脉完成所有必需的冠状动脉造影检查，行PCI术者血管鞘病变处残余狭窄≤20%，TIMI血流达2-3级，术中无致死或致残事件发生。
2 结果
经桡动脉常规介入诊治情况 经桡动脉常规诊治369例，成功358例，成功率97%，其中11例未经或未成功经桡动脉穿刺行冠状动脉介入诊治的原因：1例女性患者桡动脉内径较小，在导管反复操作后发生严重的桡动脉痉挛，至导管不能进出，且反复静脉给予硝酸甘油等药物无效，保留导管，改用股动脉穿刺；2例初学者技术经验不足，穿刺时间超过5分钟，患者疼痛难忍，改用股动脉穿刺；1例穿刺不顺利，出现穿刺部位血肿，且血肿较大，加压包扎后放弃桡动脉穿刺，改用股动脉穿刺；7例急性心肌梗死病例中6例病情危重直接由股动脉穿刺；1例Allen试验阴性，直接由股动脉穿刺。经桡动脉介入诊治并发桡动脉痉挛3例，发生桡动脉穿刺口外出血3例，发生前臂血肿病例5例，术后出院前有12李患者发生桡动脉闭塞。经及时处理和精心护理均痊愈出院。
3 经桡动脉穿刺介入术护理要点
3.1 术前护理
3.1.1 心理护理：术前向患者说明手术目的、方法、过程、注意事项以及术中可能出现的轻度不适，作好必要解释工作，也可以介绍患者与其他已经成功行介入诊治的病人交流，消除其紧张情绪，积极配合手术进行。
3.1.2 术前用药：做碘过敏实验，PG皮试，拟行介入治疗者前一天口服波立维300毫克，术前询问患者有无消化道溃疡及出血性疾病，指导患者饭后服药，术前30分钟，在左上肢建立静脉通道。
3.1.3 备皮：双侧手掌至腕关节上10厘米处清洁皮肤，汗毛稀疏者可不用备皮。
3.2 常见并发症的护理
3.2.1 桡动脉痉挛：女性患者桡动脉较男性更细，手术过程中更易紧张，易发生桡动脉痉挛［3］。预防它发生的有效措施：⑴术前向患者说明手术目的、方法、过程、注意事项以及术中可能出现的轻度不适，作好必要解释工作，也可以介绍患者与其他已经成功行介入诊治的病人交流，消除其紧张情绪，积极配合手术进行。⑵根据患者性别、体重，选择与其血管内径相匹配的鞘管和导管；尽量采用左右共用导管，减少更换导管的次数。⑶尽量避免反复多次穿刺，争取一次穿刺成功，减少导管导丝的反复操作过程。⑷冠脉内注射抗痉挛药物。⑸操作过程中遇到阻力，避免暴力操作，必要时在X线透视下推进导丝或导管。血管痉挛的处理可以采用注射硝酸甘油、吗啡等办法。如导管拔出困难，也可以延迟拔管，切不可强行拔管，以免血管内膜发生剥脱。上述办法无效时可以采用臂丛神经阻滞。
3.2.2 局部出血：本组发生桡动脉穿刺口外出血3例，由于压迫不充分或在压迫压力突然释放时发生，重新旋紧螺旋压迫器即可止血。术后严密观察穿刺伤口有无渗血及指端颜色、温度，间隔2小时松动螺旋压迫器0.5～1圈，冠脉造影者6小时后解除压迫，术肢制动小时，行PCI术者12～24小时解除压迫，术肢制动12～24小时。
3.2.3 前臂血肿：本组发生前臂血肿病例5例，在停用抗凝药物的基础上，其中2例采取在出血部位进行压迫止血应用弹力绷带压迫前臂，2例应用血压计袖带进行压迫止血，将袖带充气至收缩压水平，1～2小时后逐渐放气，直至出血停止，期间严密观察患者血压、术肢末梢血运情况，1例患者因桡动脉途径失败改股动脉途径成功介入诊治，因并发慢血流而应用替罗非班（血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗击），术后右上肢明显肿胀，及时用替罗非班并加压包扎止血，应用抗生素右上肢未出现感染，术后恢复良好，未遗留任何后遗症。
3.2.4 骨筋膜腔综合征：骨筋膜腔综合征是经桡动脉介入诊治中最为严重但很少见的并发症之一，严重者可发生肢体坏死、肾功能衰竭或死亡。如在经桡动脉介入诊治后，患者术肢持续、进行性疼痛、肿胀、活动受限、皮肤色泽苍白、指端感觉异常、肌力减退时，我们须警惕，骨筋膜腔综合征一旦发生，应将患肢平放，制动，予以20%甘露醇加压输注进行脱水治疗，并立即手术切开减压，本组发生一例骨筋膜腔综合征。
3.2.5 桡动脉缺血或手部缺血： 本组术后出院前有12例患者发生桡动脉闭塞，8例患者随访过程中又自发再通，4例患者掌弓的侧支循环良好，未出现任何症状。
总之，对于冠心病患者，经桡动脉途径行冠状动脉介入诊治具有显著优越性，只要在临床工作中，手术操作者不断提高技术水平，术前充分准备，术中熟练操作配合，术后认真细致的病情观察和护理，就可以减少或杜绝并发症的发生，大大提高经桡动脉穿刺冠状动脉介入诊治的推广和普及，更好的造福人类。
参考文献
［1］ 丁建平，李传，杨天伦.经桡动脉行冠状动脉造影术280例分析［J］.中国医药杂志，2007，2（3）：153～155
［2］ 虞准，罗颖.经肱动脉途径行冠脉造影260例［J］.实用医学杂志，2006，22，17
［3］ 戴军，姚 民，乔树宾，等.经右桡动脉行冠状动脉造影3005例―操作失败及并发症原因分析［J］.中国循环杂志，2006，19，175, 177
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