应用3D-CTA早期诊断颅内动脉瘤的临床分析
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作者: 鲁春鹤 赵江 唐海涛 肖玉强 曹振宇
【摘要】目的:对颅内动脉瘤的三维CT血管造影（three dimensional computed tomographic angiography, 3D-CTA）结果进行分析。方法:总结分析了我院近6年经手术证实的105例动脉瘤的影像学资料及术中、术后结果进行临床分析。结果: 术前3D-CTA均清晰地显示动脉瘤位置、大小、形态与术中所见基本一致。术中依据术前3D-CTA结果均顺利地探查到动脉瘤,手术操作中所见与3D-CTA影像基本吻合。结论:3D-CTA的应用可精确地描述动脉瘤的状态,对治疗策略的选择提供更为详实的影像信息。有助于动脉瘤早期治疗,尤其更适合于危重患者。
【关键词】颅内动脉瘤；3D-CTA
【中图分类号】R732.2+1【文献标识码】A【文章编号】1008-6455（2011）04-0492-02
蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）病人中50%～80%是由颅内动脉瘤破裂引起，其破裂后出血的死亡率达40%以上[1]。很多病人还没有到达医院，或者已经到达医院，但由于不能快速诊断而死亡。因此，颅内动脉瘤的早期诊断和治疗具有重要的临床意义。目前数字减影全脑血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）是临床诊断颅内动脉瘤的金标准[2]。随着多层螺旋CT的出现，CT血管造影术（three-dimensional CT angiography，3D-CTA）技术日益成熟，其对诊断颅内动脉瘤的诊断具有无创、检查便捷、价格低廉等优点，在颅内动脉瘤诊断及制定合理的治疗方案方面日益显示其独特的价值。
1 临床资料
2005年7月～20010年4月我们收治颅内动脉瘤患者105例,男60 例、女45例,年龄25 ～70 岁、平均45. 2岁。多数患者以头痛、呕吐等症状为主，头颅CT平扫均表现SAH。其中,出现不同的程度意识障碍35例，动眼神经瘫25例。入院时按Hunt-Hess分级法, Ⅰ级10例、Ⅱ级34例、Ⅲ级19例、Ⅳ级35例、Ⅴ级7例。
2 方法
2.1 CTA检查：使用GE公司的64层螺旋CT扫描仪。CTA 检查程序:患者仰卧位，头部置于头架上，肘正中静脉穿刺，连接高压注射器。经肘静脉由高压注射器注入1.5～2.0 ml /kg非离子造影剂欧乃派克，注射速率2.5 ml/ s，延迟时间17～22 s，层厚1.0 mm，重建间隔0.6mm。扫描范围从主动脉弓层面至颅顶。扫描结束后,图像重建数据传送到工作站进行后处理:用重建后的增强图像减去平扫图像,得到减影的原始数据;分别用重建后的增强图像和减影的原始数据进行有骨结构和去骨的3D2容积再现（VR） 重建, 最大密度投影（MIP） 、多平面重建（MPR） 等进行三维重建脑血管图像,多角度、多方向观察,存储图像。3D-CTA对颅内动脉瘤的诊断均经2名副主任医师同时认可。
2.2 DSA 检查:应用美国GE 公司数字减影机。采用改良式Seldinger 技术穿刺股动脉,行全脑血管造影，常规4条脑血管造影,正侧位各曝光1 次。必要时超选择性动脉造影，或加摄左（或右）前45°斜位,更清晰显示动脉瘤及载瘤动脉。
3 结果
SAH 患者资料共105例，阴性2例。术前3D-CTA均清晰地显示动脉瘤位置、大小、形态、瘤顶指向、瘤颈宽窄、载瘤动脉、动脉瘤与周围血管及骨结构关系，与术中所见基本一致。术中依据术前3D-CTA模拟的手术入路影像均顺利地探查到动脉瘤,手术操作中所见与3D-CTA所提供的模拟手术图像基本吻合。术中15例患者在探查动脉瘤时发生动脉瘤破裂出血，2例患者夹闭动脉瘤颈时出血（其中1例予以加补1枚动脉瘤夹, 1例改行孤立术） ,术后7例死亡。术后复查3D-CTA 98例、DSA 64例，均未发现明显的动脉瘤残颈。CTA 漏诊大脑后动脉瘤1 例，DSA 漏诊后交通动脉瘤1 例，漏诊病例均经复查后确诊治疗。
4 讨论
颅内动脉瘤是由于颅内动脉的局限性异常扩张产生的脑血管瘤样突起,好发于Willis 动脉环周边较大的动脉分叉处,多数位于颅底的蛛网膜下腔。颅内动脉瘤是常见病，发生率占人群的1%～14.0%，单发动脉瘤首次破裂出血病死率为10%～15%，再次破裂出血的病死率为40%，实际很多患者动脉瘤破裂出血后没能到医院即死亡[3]。因此，对动脉瘤的早期诊断具有重要意义。3D-CTA是在螺旋CT的基础上发展起来的一种血管造影技术，运用计算机进行图像后处理，重建脑血管及颅骨结构的三维立体影像。检查过程相对于DSA 而言比较简便、易操作、成功率高，加之CTA只需经外周静脉注射造影剂，注射速度比DSA要慢，创伤和风险小。与3D-DSA相比，3D-CTA检查和诊断的时间明显缩短，术前准备时间也节省很多，从而可降低术前再出血的发生率。特别是对于高度怀疑动脉瘤破裂后的脑内血肿患者，立即行3D-CTA检查，可减低诊断时间，争取手术时间，降低死亡率和改善患者的生存质量。
长期以来，DSA一直被作为脑动脉瘤诊断的金标准，然而，它本身是一项侵入性检查，存在禁忌证较多，操作繁琐，耗时较长，费用较高，且有一定的并发症，文献报道，DSA有1%的神经系统并发症和0.5%的永久性神经功能缺失危险[4]。
3D-CTA还在选择手术入路，确定是否需要动脉瘤周围的骨质结构磨除，确定术中动脉瘤的空间位，指导术前颈部处理，指导术前准备好合适的动脉瘤夹，指导选择正确的夹闭方式具有重要作用[5]。
3D-CTA 和DSA 两种检查联合应用可更精确地描述动脉瘤病人的颅内病理状态,对治疗策略的选择提供更为详实的影像信息。目前CTA 虽无法取代DSA ,但它为颅内动脉瘤病因诊断及早期确立最佳治疗方案提供了确切依据,有助于动脉瘤早期治疗,尤其更适合于危重患者[6]。
参考文献
[1] 赵继宗，李京生，王硕，等. 颅内动脉瘤1041例显微手术治疗临床研究. 中华医学杂志. 2003;83（1）:6-8
[2] ST, HK, HK, TN, MY, H.M. Three-dimensional reconstructed images after rotational angiography in the evaluation of intracranial aneurysms: surgical correlation. neurosurgery. 2000;47（4）:866-71
[3] Vega C KJ, Lavine SD. Intracranial aceurysms: Current evidence and clinical practice. American Family Physician. 2002;66（4）:601-8
[4] Heiserman JE, BL D, JA H, RA F, CR B, BP D, et al. Neurologic complications of cerebral angiography. AJNR Am J Neuroradiol. 1994;15（8）:1401-7
[5] 王守玉, 修长波. 3D-CTA对颅内动脉瘤手术治疗的应用价值. 山东医药. 2009;49（29）:90-1
[6] 田飞, 陈文荣, 郑伟武, 李永生, 杨少锋, 张增良. 3D-CTA 结合DSA 在颅内动脉瘤诊断中的应用. 中国实用神经疾病杂志. 2010;13（7）:4-6
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