低场MRI对膝关节隐匿性骨折的诊断价值

来源:用户上传      作者: 周春尧 沙钧平 徐文奎 王 帅 李 栋

　　【摘要】目的: 探讨膝关节隐匿性骨折的低场MRI表现特点,评价MRI检查的诊断价值。方法: 常规DR及MSCT检查骨质未见明显异常患者126例,膝关节外伤一至三周内行MRI检查,检查序列包括T1WI、T2WI和STIR。结果: 126例中共152处膝部隐匿性骨折。T1WI呈不规则、边缘模糊的片状低信号,T2WI呈略高信号,STIR呈明显高信号,可伴有线样异常信号。常伴有韧带等软组织损伤。结论: 低场MRI是检查膝关节隐匿性骨折的较佳影像学方法,可减少或避免误诊和漏诊,STIR序列最为敏感。
　　【关键词】隐匿性骨折;膝关节;磁共振成像;诊断
　　【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A 【文章编号】1008-6455(2010)08-0022-02
　　【Abstract】Objective:To explore the value of low-field MR imaging in the diagnosis of occult fracture of the knee joint.Methods:126 patients,who experienced knee traumas with obvious clinical symptoms and negative DR and MSCT findings,had MRI examinations in a week to tree weeks.Results:A total of 152 occult fractures 0f the knee joint were detected in the 126 patients.The Fracture imaging showed hypo-intensity on TlWI,slightly high intensity on T2WI,and marked hyperintensity on STIR,with ligament and soft tissue injuries and with linear abnormal signal intensity.Conclusion:low-field MRI is the better method in the diagnosis of occult fracture of the knee joint,which can avoid the misdiagnosis and missed diagnosis of occult fractures in the knee joint to a great extent,the STIR sequence is most sensitive.
　　【Key words】Occult fracture;Knee joint;Magnetic resonance imaging;Diagnosis
　　
　　膝关节隐匿性骨折是临床较常见的病变,大多有明显的外伤史。主要以膝关节疼痛为主,活动可受限,其他阳性体征可不典型,且常规X线(DR)检查对膝关节隐匿性骨折往往难以做出准确的诊断[1],常导致误诊和漏诊,影响患者治疗及愈后,甚至引发医患纠纷。MRI对骨关节解剖细节显示清晰,凭借其多参数、任意平面成像的优点,能较准确地显示骨骼与周周软组织的形态变化和细微的异常病理变化。本文回顾性分析我院2007年6月-2008年10月诊治的膝关节隐匿性骨折126例的MRI表现,旨在探讨低场MRI对膝关节隐匿性骨折的诊断价值,协助临床提高隐匿性骨折的诊断率、预防和减少本病并发症的发生。
　　1 材料与方法
　　1.1 一般资料:本组126例,男72例,女54例;年龄11-79岁,平均约41岁。均有典型的外伤史与关节周围疼痛,外伤前无相应临床症状。所有患者MRI检查前均行常规DR检查,19例先行16排螺旋CT检查。
　　1.2 方法:所有患者伤后均行DR检查,膝关节正、侧位DR摄片。伤后1d-3W内行MRI检查,使用GE Signa Ovation SYS 0.35T永磁型MRI仪,9-INCHGP 线圈,行矢状位T1WI(SE+POMP)序列,TR=360ms,TE=14,THK=5mm,NSA=4mm;T2WI(FRFSE)序列,TR=2520ms,TE=72ms,THK=5mm,NSA=2mm,冠状位STIR(FRFSE-IR)序列,TR=3200ms,TE=20.5mm,THK=5mm,NSA=2mm,所有检查FOV=180mm,矩阵=512*512。
　　1.3 隐匿性骨折的判断标准:参考国内外相关作者研究成果[1-2],主要总结为:(1)有明确的急性、慢性外伤史,有局部疼痛、活动受限等相应临床症状;(2)常规DR检查未见明确骨皮质及骨小梁断裂;(3)MRI图像上可见T1WI骨皮质及髓腔内片状或线状低信号欠均匀影,T2WI呈高信号或混杂高信号,STIR呈明显片状高信号或欠均匀混杂影。
　　2 结果
　　2.1 DR及CT检查:本组所选择患者伤后DR检查结果均为阴性,19例16排螺旋CT多平面重建疑似骨小梁断裂仅6例,见有关节腔积液11例。
　　2.2 骨折部位及合并其他损伤:126例中,股骨外侧髁隐匿骨折71例,内侧髁29例,胫骨近端46例,腓骨头7例,同侧股骨、胫骨关节面相邻端及腓骨头同时发生或组合发生隐匿性骨折87例。其中12例患者双侧膝关节同时发生隐性骨折。骨折合并半月板2～3级损伤38例;合并韧带损伤65例,其中前叉韧带24例、后叉韧带9例、内侧副韧带23例、外侧副韧带16例,内外侧副韧带同时损伤者8例。合并关节腔明显积液的94例。
　　2.3 MRI表现:根据近年有学者[3]提出的临床分型方法分为两型。I型,隐性骨内骨折。Il型,隐性创伤骨折。I型主要表现为骨髓内异常信号,T1WI呈片状不均匀低或略低信号,T2WI呈高或略高信号,STIR呈明显高信号。Il型表现除I型表现外,异常信号区内增加了横行、斜行及不规则星形信号影,线样异常信号大多达骨皮质,使骨皮质连续低信号中断。这种分型方法临床应用优势较多,与症状附合度高,很适合具备低场MRI仪的医院采用。本组I型126例,Il型46例。(见图1-11)
　　图3-5 与图1-2为同一患者的MRI图片,T1WI序列示股骨外上髁、胫骨外上髁及腓骨头片状欠均匀低信号,T2WI序列示同样病灶为欠均匀高信号,STIR序列示病灶呈高信号影,同时可见内侧副韧带损伤(扭曲、信号增高)。此为Ⅰ型隐匿性骨内骨折。
　　图6-8 女性 38岁,T1WI序列示股骨内侧髁及胫骨平台下见线状(横行、斜行等)、星芒状不规则低信号,部分达骨皮质边缘,T2WI序列呈稍高信号中有线状、星芒状条形更高信号影,STIR序列呈大片状高信号影中间有线状高信号影,此为Ⅱ型隐匿性创伤骨折。
　　图9-11 男性15岁,T1WI序列示股骨外上髁及胫骨平台软骨下片状欠均匀低信号,T2WI序列呈低、等及稍高信号,STIR序列示病灶呈片状高信号影,软骨下干骺端可见,此为隐匿性软骨下骨皮质骨折。
　　3 讨论
　　常规DR及MSCT能诊断大部分显性骨折及少部分隐匿性骨折。目前有关隐匿胜骨折的名称尚不统一。有骨挫伤、微骨折、不完全骨折等多种名称,是指常规X线(DR)平片不能发现而实际却存在的骨折[4-7],很多国内外学者认为隐匿性骨折是骨小梁断裂和伴发的骨内出血和/或水肿。根据损伤有无累及皮质下骨松质、骨性关节面及关节软骨,可分皮质下骨折、软骨骨折,软骨下骨皮质骨折[4,5,8]。

　　膝关节隐匿骨折是在一定的直接或间接暴力作用下,造成骨小梁压缩或中断,引起松质骨内部局限性出血和水肿,但不发生骨皮质的断裂、移位。因此临床检查无骨折体征。DR常常不能显示,MSCT仅能显示一部分。而MRl在组织分辨率方面具有明显的优势,能发现由于骨小梁断裂造成的髓腔内局限性出血、水肿,能显示由于骨小梁断裂交错形成的骨折线,所以在诊断隐性骨折方面,MRI具有明显的优势。根据病史、临床表现及MRI异常信号征象,MRI对隐性骨折的诊断是明确的。
　　需要特别注意的是,虽然隐匿性骨折有较特异的MRI信号特点,但必须与具有类似信号的病变相鉴别,如关节的退行性改变、剥脱性骨软骨炎、骨梗死及骨髓局限性红骨髓化等,有时鉴别需要结合病史、相关影像检查及实验室检查明确。
　　因此,膝关节隐匿性骨折水肿的MRI表现是非特异性的,任何原因引起的髓腔水肿都能出现与隐匿骨折造成的水肿一样的MRI信号改变。但主要还是应与外伤后单纯性骨髓水肿相鉴别,后者可能为一种骨髓的生理反应。曾有作者做下肢负重试验。发现负重可诱发骨髓水肿,但骨髓水肿多在2周左右消失,且无临床症状[9],而隐匿性骨折的水肿多在4周后甚至更长时间才能吸收,STIR序列是低场MRI仪仅有的脂肪抑制序列,其在抑制脂肪信号的同时增加了骨髓与隐匿骨折水肿病灶的对比,使损伤区的信号更明显,损伤范围更清晰,因此,STIR序列是低场MRI诊断隐匿性骨折最敏感,不可或缺的检查技术。
　　单纯的膝关节隐匿性骨折较少见,常同时合并韧带和半月板的损伤及关节积液或血[10];韧带损伤以前交叉韧带较为多见,其次为内、外侧副韧带,临床上出现膝关节不稳、活动度过大。本组合并前交叉韧带损伤24例,占19.04%,内外侧副韧带损伤31例,占24.60%。MRI表现为韧带连续性中断,轮廓模糊,边缘不规则,增粗、扭曲,韧带内局限性或弥漫性信号增高。半月板的损伤MRI表现为低信号的半月板内出现异常的高信号。膝关节积液(血)在本组病例中发病率占74.60%,积液的出现往往提示关节囊、韧带的损伤。膝关节积液(血)MRI表现为关节内稍长、等T1、长T2异常信号,以髌上囊积液征象显著。
　　总之,结合病史和临床表现,在DR检查及MSCT检查阴性的隐匿性膝关节骨折,MRI检查诊断此病具有不可替代的价值,特别是STIR等序列的高度敏感性,能客观地检出隐匿性骨折,以及显示韧带、半月板等周围组织,帮助临床制定正确的治疗方案,防止漏诊,对患者的快速康复发挥着极其重要的作用。
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