糖尿病足的治疗和护理
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作者: 许树青
糖尿病足或肢端坏疽是糖尿病常见的慢性并发症之一，也是导致糖尿病患者截肢致残的主要原因，而糖尿病血管病变、神经病变与合并感染又是糖尿病足的常见原因。糖尿病足的发病率美国约为5.6％；英国约为5.3％～7.4％；瑞曲约为4.4％。美国每年糖尿病足截肢者高达5万余人，用于糖尿病足的费用每年高达4亿美元。据统计，1992年中国因糖尿病足住院的患者占糖尿病住院人数的12.4％，其中截肢率为7.3％。近年来，采用中西医结合治疗糖尿病足，使患肢的创面愈合率达到87.6％，截肢率由7.3％降为1.7％，免除了许多糖尿病患者的截肢之苦，这一研究成果令世界瞩目。
糖尿病足的临床分级
0级皮肤无开放性病灶。表现为肢端供血不足，肢端发凉，颜色紫绀或苍白、麻木、感觉迟钝或丧失。肢端刺痛或灼痛，常伴有足趾或足的畸形等高危足表现。
一级肢端皮肤有开放性病灶。水疱、血疱、鸡眼或胼胝，冻伤或烫伤及其他皮肤损伤所引起的浅表溃疡，但病灶尚未波及深部组织。
二级感染病灶已侵犯深部肌肉组织。常有轻度蜂窝织炎，多发性脓灶及窦道形成，或感染沿肌间隙扩大，造成足底、足背贯通性溃疡或坏疽，脓性分泌物较多，足或指趾皮肤局灶性干性坏疽，但肌腱韧带尚无破坏。
三级肌腱韧带组织破坏。蜂窝织炎融合形成大脓腔，脓性分泌物及坏死组织增多，足或少数足趾干性坏疽，但骨质破坏尚不明显。
四级严重感染已造成骨质破坏，骨髓炎，骨关节破坏或已形成假关节，部分足趾或部分手足发生湿性或干性严重坏疽或坏死。
五级足的大部或全部感染或缺血，导致严重的湿性或干性坏疽，肢端变黑，常波及踝关节及小腿。糖尿病足局部分级处理。
临床上，根据糖尿病足的不同病程，在严格控制血糖的基础上，配合中药内服、外敷治疗。
糖尿病足一级的处理 内服药：在严格控制血糖基础上，配合活血化瘀，清热解毒的中药治疗，可选用丹参、川芎、赤芍、当归、银花、连翘等。局部处理：若肢端供血尚好，创面较小，应尽早逐渐清除溃烂组织，有利于溃疡愈合。若下肢供血不足，并发症较多，应选用胰岛素和抗生素积极控制糖尿病及感染，待肢端供血得到改善，再做清创处理，并给予活血化瘀，去腐生肌药物外敷。若有水疱、血疱，应在严格消毒条件下，选用无菌注射器将水疱内容物抽出，使其干瘪，并涂以2.5％碘酒预防感染。若有鸡眼、胼胝，应作部分或全部切除，涂以生肌散、生肌膏或表皮生长因子，促进创面愈合。
糖尿病足二级的处理 内服药：在严格控制糖尿病及感染情况下，静滴川芎嗪、丹参、血栓通注射液等活血化瘀中药，改善肢端血液循环，中药内服以活血通络，解毒化湿为主，可选用丹参、赤芍、当归、地龙、银花、公英、赤小豆等。局部处理：局部红肿者，可涂中药(黄连、黄柏、马齿苋、大黄)湿敷，以消炎祛肿。已形成脓肿者，应切开排脓引流，保持引流畅通，但避免挤压或过分冲洗，以免感染沿肌间隙蔓延扩大。若出现较多的坏死组织，采用蚕食的方法逐渐清除。可在坏疽创面贴敷复方654－2外用药膜，或活血化瘀，去腐生肌的中药粉，以改善创面微循环，促进肉芽组织生长。
糖尿病足三级的处理 内服药：在积极控制血糖及感染的情况下，可内服清热凉血、解毒利湿的中药，选用银花、连翘、黄芩、丹皮、马齿苋、黄柏、苍术、苡米等。局部处理：对局部脓肿应及早切开排脓；对口小腔大的坏疽应扩大切口，保持引流通畅。对局灶性或少数足趾干性坏疽，并与健康组织分界清楚后，手术清除。局部创面比较清洁红润者，可用生肌玉红膏，但局部仍需用抗生素预防感染。
糖尿病足四级的处理 内服药：该级坏疽严重，应选用有效抗生素静滴，如加大抗感染力度，并加大活血化瘀，改善循环与微循环的药物；积极控制心肾脑及其他急慢性并发症；中医辨证论治：热毒重应加强清热解毒，湿热重应重在清热利湿，血脉阻滞应加大活血化瘀作用，创面新鲜、久不愈合应益气养血促进创面愈合。局部处理：对疑有厌氧菌感染或窦道较深，脓性分泌物较多者，局部可敞开创面，高压氧舱或红外线照射。干性坏疽处理：干性坏死与健康组织分界清楚后，可自足趾基底切除：如足背足底发生部分干性坏疽，可将坏死足趾连同跖骨部分截除。多个足趾坏疽并波及跖骨坏死，可作跖骨部分截除。对骨质破坏感染者，除积极抗菌感染外，在清创时应对已失去生命力、脱离骨膜的死骨加以清除。
糖尿病足五级的处理该级是极重度坏疽，应在严格控制血糖、控制感染的情况下，做截肢手术治疗。糖尿病足的预防及护理
尽管糖尿病足是导致糖尿病患者残废的原因，然而只要患者做到以下几方面，糖尿病足是完全可以预防的。积极治疗糖尿病，严格控制高血糖，使血糖接近正常；严格控制高脂血症；少吃胆固醇及脂肪含量高的食物；积极治疗高血压：坚持每日运动，维持正常体重；绝对禁止吸烟；若有血管阻塞应设法祛除。积极预防危险因素：①每天检查足部，若发现水疱、皮裂、磨伤、鸡眼、胼胝、足癣、甲沟炎等应及时处理及治疗。②保持足部卫生，每晚用温水(不超过40℃)及软皂洗脚，用柔软吸水力强的毛巾擦干脚趾缝，涂上润肤膏。③鞋应宽大、舒适、合脚，使足趾在鞋内完全伸直，并稍可活动，鞋的透气性要好，以皮鞋、布鞋为好；袜子要软，合脚，袜子尖部不要过紧，不穿松紧口袜子，不穿有洞或修补不平的袜子，提倡穿棉线袜子。汗多者可在鞋里及袜子中放少许滑石粉，袜子要勤换洗。④避免肢端皮肤受损，即使轻微损伤也可导致严重坏疽。⑤不要赤脚行走，不要光脚穿鞋，不贴有损皮肤的胶布，严禁使用强烈的消毒药，剪脚趾甲不宜剪得太短，应与脚趾相齐，以免损伤导致足部感染。每天按摩足部及小腿可改善局部血液循环，对预防糖尿病足十分有益。
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