75%乙醇封管治疗血液透析用隧道式中心静脉导管血流感染的临床效果

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　　[摘要]目的 探討75%乙醇封管治疗血液透析用隧道式中心静脉导管血流感染的临床效果。方法 选取潍坊医学院附属医院2016年8月～2018年3月收治的62例隧道式中心静脉导管血流感染的维持性透析患者作为研究对象，按照不同的封管方式分为对照组（18例）、头孢呋辛组（22例）、乙醇组（22例）。对照组采用单纯肝素50 mg/ml方法封管，头孢呋辛组采用肝素（50mg/ml）+头孢呋辛（20 mg/ml）混合封管，乙醇组采用75%乙醇封管。检测各组封管前后的体温、C反应蛋白（hs-CRP）、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（NEU）、中性粒细胞百分比（NEU%）等临床感染指标变化及导管功能不良情况，比较三组的临床有效率及导管功能不良发生率。结果 乙醇组的临床总有效率（95.5%）高于头孢呋辛组（81.8%），差异有统计学意义（P<0.05）。乙醇组的临床总有效率（95.5%）高于对照组（72.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。头孢呋辛组的总有效率（81.8%）高于对照组（72.2%），差异有统计学意义（P<0.05）。乙醇组的导管功能不良总发生率（12.1%）低于头孢呋辛组（27.3%），差异有统计学意义（P<0.05）。乙醇组的导管功能不良总发生率（12.1%）与对照组（13.0%）比较，差异无统计学意义（P>0.05）。头孢呋辛组的导管功能不良总发生率（27.3%）高于对照组（13.0%），差异有统计学意义（P<0.05）。结论 75%乙醇封管和头孢呋辛封管在治疗导管血流感染方面均有良好效果，75%乙醇封管优于头孢呋辛封管，导管功能不良发生率低。
　　[关键词]隧道式中心静脉导管;导管相关性血流感染;维持性血液透析;75%乙醇;头孢呋辛
　　[中图分类号] R459.5          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）2（a）-0035-04
　　[Abstract] Objective To investigate the clinical effect of 75% Ethanol catheter locks in the treatment of tunneled hemodialysis catheter-related blood stream infection. Methods A total of 62 cases of maintenance hemodialysis patients with central venous catheter-related blood stream infections from August 2016 to March 2018 in Affiliated Hospital of Weifang Medical University were selected as the research objects， according to different sealing methods， they were divided into the control group （18 cases）， the Cefuroxime group （22 cases） and the Ethanol group （22 cases）. The control group was sealed with 50 mg/ml Heparin alone. The Cefuroxime group was sealed with Heparin （50 mg/ml） and Cefuroxime （20 mg/ml）， while the Ethanol group was sealed with 75% Ethanol. The changes of body temperature， C-reactive protein （hs-CRP）， white blood cell count （WBC）， neutrophil count （NEU）， neutrophil percentage （NEU%） and catheter dysfunction before and after catheter closure were detected. The clinical efficiency and the incidence rate of catheter dysfunction were compared among the three groups. Results The total clinical effective rate of the Ethanol group （95.5%） was higher than that of the Cefuroxime group （81.8%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total clinical effective rate of the Ethanol group （95.5%） was higher than that of the control group （72.2%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total effective rate of the Cefuroxime group （81.8%） was higher than that of the control group （72.2%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. The total incidence rate of catheter dysfunction in the Ethanol group （12.1%） was lower than that in the Cefuroxime group （27.3%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in the total incidence rate of catheter dysfunction between the Ethanol group （12.1%） and the control group （13.0%） （P>0.05）. The total incidence rate of catheter dysfunction in the Cefuroxime group （27.3%） was higher than that in the control group （13.0%）， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion 75% Ethanol sealing and Cefuroxime sealing have good effect in the treatment of catheter blood stream infection， the effect of 75% Ethanol sealing is better than that of Cefuroxime sealing， and the incidence rate of catheter dysfunction is low. 　　[Key words] Tunneled central venous catheter; Catheter-related blood stream infection; Maintenance hemodialysis; 75% Ethanol; Cefuroxime
　　隧道式中心静脉导管是维持性血液透析（MHD）患者重要的血管通路之一，在血管条件差、血管耗竭及老年患者中发挥着重要而不可替代的角色[1-2]。目前，多数学者应用抗菌药物[3-5]、不同浓度的乙醇封管预防中心静脉导管感染的发生[6-8]。虽然多种预防方式使得隧道式中心静脉导管感染率下降，但由于带管时间长，反复操作，故仍不能避免导管相关性血流感染（CRBSI）情况的发生，且发生后处理棘手，最终导致导管拔除，甚至因重症菌血症而导致患者死亡，不仅给患者带来经济负担，甚至无法重新建立其他可替代的血管通路[1-2]。对于感染患者，多数采用全身抗菌药物治疗，但其治疗失败率很高，最终选择拔除导管[1，3，5]。75%乙醇具有很大的渗透能力，能穿过细菌的细胞膜进入细菌内，使构成生命基础的蛋白质发生变性，从而发挥杀菌作用。本研究对比分析抗菌药物头孢呋辛封管与乙醇封管在MHD患者隧道式中心静脉导管血流感染中的效果，旨在评价75%乙醇在导管感染中的治疗效果及不良反应，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取潍坊医学院附属医院2016年8月～2018年3月收治的62例隧道式中心静脉导管血流感染的维持性透析患者作为研究对象，其中男28例，女34例。按照不同的封管方式将入选患者分为对照组（18例）、头孢呋辛组（22例）、乙醇组（22例）。对照组中，男8例，女10例;头孢呋辛组中，男10例，女12例;乙醇组中，男10例，女12例。中心静脉导管血流感染（CRBSI）诊断标准[1，9-10]：①透析中或透析结束后24 h内出现发热、寒战，体温（腋温）>38.0℃，血常规化验有白细胞增高或者中性粒细胞增高;②血培养为阳性;③血培养阴性，有与使用导管有关的明显感染中毒症状;④除外其他感染灶;符合①②④或①③④均认为CRBSI。排除标准：①头孢呋辛皮试阳性患者;②乙醇过敏患者;③存在其他感染灶。三组患者的性别、年龄、置管时间、白蛋白、透析充分性（Kt/V）等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1），具有可比性。本研究中患者均知情同意，并经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1封管方法  对照组采用常规单纯肝素封管，浓度为50 mg/ml;头孢呋辛组采用肝素（辰欣药业有限公司，生产批号：1710216421）+头孢呋辛（Esseti Farmaceutici S.r.l.，生产批号：540417），浓度分别为50 mg/ml、20 mg/ml，导管等容量封管，于透析结束后封管，保留至下次血液透析;乙醇组采用75%乙醇（山东利尔康医疗科技股份有限公司，生产批号：180127）导管等容量封管，于当次血液透析前封管，保留30～40 min，抽出丢弃，进行血液透析，透析后常规单纯肝素封管。所有患者均为每周3次透析，每次透析4 h。
　　1.2.2全身抗菌药物应用  发生CRBSI后，抽取血培养，尚未出药敏试验结果的患者均给予经验性广谱抗菌药物头孢呋辛静脉应用，后依据血培养+药敏结果应用抗菌药物，所有患者均应用至体温正常后5 d。
　　1.3观察指标及评价标准
　　所有患者均进行3次封管后进行评价有效性和导管功能不良的发生情况。①有效性分析：分为显效、有效和无效;体温<37.3℃，hs-CRP（0～10 mg/L）、WBC[（3.5～9.5）×109/L]、NEU[（1.8～6.3）×109/L]、NEU%（40%～75%）均落入参考范围为显效;体温较前下降≥1℃，hs-CRP、WBC、NEU、NEU%下降≥50%为有效;仍存在发热、寒战等感染中毒症状，体温≥37.3℃，不符合显效和有效指标为无效。总有效=显效+有效。②封管期间导管功能不良评估[11]：血流量不足，可见血栓，堵管，需用尿激酶溶栓;导管功能不良=导管功能不良次数/导管使用次数。③血培养的标本获得时间未用抗菌药物前，从导管两端分别抽取后混合，送检或在透析过程中体温>38.5℃时从导管中获得。
　　1.4统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计软件对数据进行分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料采用率表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1三组在3次封管治疗后总有效率情况的比较
　　乙醇组的临床总有效率高于头孢呋辛组，差异有统计学意义（P<0.05）;乙醇组的临床总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;头孢呋辛组的总有效率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表2）。三次封管后将无效病例换用75%乙醇3次封管，封管后所有无效病例均仍然有效，经乙醇封管后无因导管血流感染拔管或进行导管更换。
　　2.2三组封管后导管功能不良发生情况的比较
　　乙醇组的导管功能不良总发生率低于头孢呋辛组，差异有统计学意义（P<0.05）;乙醇组的导管功能不良总发生率与对照组比较，差异无统计学意义（P>0.05）;头孢呋辛组的导管功能不良总发生率高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。
　　3讨论
　　血管通路被称为MHD患者的生命线，多数患者首选血管通路为动静脉内瘘，然而很多老年患者血管耗竭，血管条件极差，不能完成内瘘手术，故隧道式中心静脉导管在血管通路中发挥了重要作用[1]。因MHD患者免疫功能差，中心静脉导管每周反复操作多次，由于开关暴露、物品接触、纤维蛋白鞘的形成、微生物繁殖或附着于导管壁上定植，在透析時其可因血液流动进入体液循环，从而在透析时或透析结束后出现血流感染，故CRBSI不可避免[1，9-10]。对于CRBSI，临床上常规采用全身静脉应用头孢呋辛治疗，但因导管内不能达到有效血药浓度使疗效降低[11-14]。有学者采用头孢呋辛联合肝素钠封管，或经导管缓慢滴入以提高导管血药浓度，结果显示预防导管感染效果明显[5-6]。有学者认为若没有选择地用抗菌药物封管治疗中心静脉导管相关感染患者，或是将封管时间无限制地延长则会导致多重耐药菌株产生和导管功能不良等后果[11-15]。因导管位置在颈内静脉，导管感染菌多数为革兰阳性球菌，许多学者封管多采用广谱抗菌药物，或偏重于革兰阳性球菌的一代、二代头孢菌素。本研究基于此选择常用的对阳性球菌更为偏重的头孢呋辛作为抗菌药物的代表进行封管[3，5，9]，结果显示，头孢呋辛组行头孢呋辛联合肝素钠封管的总有效率为81.8%，显著高于对照组单纯肝素封管，提示抗菌药物封管联合全身应用头孢呋辛可有效治疗CRBSI。但其导管功能不良发生率远高于对照组和乙醇组，主要集中于导管血流量不足，需要尿激酶溶栓才能满足血液透析所需流量。 　　乙醇具有很大的渗透能力，能穿过细菌的细胞膜进入细菌内，使构成生命基础的蛋白质发生变性，从而发挥杀菌作用。根据这个理论，国内外学者研究采用乙醇封管技术预防CRBSI，如Qu等[4]在体外对5种抗菌药物（青霉素、庆大霉素、环丙沙星、万古霉素、利福平）和乙醇作为封管液的效果进行比较，结果显示，在预防CRBSI方面，短时、低浓度的乙醇是一种优于高浓度头孢呋辛的封管液。本研究应用75%乙醇短时封管时发现，乙醇组的总有效率为95.5%，明显优于头孢呋辛组及对照组。三次封管后将无效病例换用75%乙醇3次封管，封管后所有无效病例均仍然有效，经乙醇封管后没有因CRBSI拔管或进行导管更换，与Kevin等[6-7]应用60%乙醇封管+肝素（保留时间为4～6 h）联合全身性抗菌药物治疗CRBSI效果相当。在导管功能不良情况发生方面，乙醇组与单纯肝素组无明显差别，提示75%乙醇封管在治疗CRBSI方面高效，效果肯定，未增加导管功能不良情况的发生。
　　本研究结果显示，75%乙醇封管治疗CRBSI取得了良好效果，是血液透析用中心静脉导管血流感染安全、高效、并发症少的治疗途径，75%乙醇容易得到，价格低且安全，适用于基层医疗机构应用。
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　　（收稿日期：2018-08-06  本文编辑：祁海文）
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