非药物干预对社区阿尔茨海默病患者生活质量影响的研究进展

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　　[摘要] 随着人口老龄化的到来，阿尔茨海默病患者也急剧增多，患者自患病大部分时间居住在家中，生活在社区，该病导致患者认知功能减退使其生活能力低下，生活質量严重下降，在给患者带来痛苦的同时增加了照料者的照顾负担，因药物治疗的局限性，近年来非药物干预开始在阿尔茨海默病的治疗中得以应用。本文通过介绍国内外文献报道的不同非药物干预方法，为阿尔茨海默病的临床干预以及患者的家庭照料提供参考，对提高我国社区AD患者的生活质量具有重要的指导意义。
　　[关键词] 非药物干预；社区；阿尔茨海默病；生活质量
　　[中图分类号] R473.74 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2019）05（a）-0062-04
　　Research progress on the effect of non-pharmacological intervention on the quality of life of patients with Alzheimer′s disease in community
　　ZHANG Xiaoman SONG Jie WANG Yeqing WANG Yanyan
　　Nursing College of Shandong University of TCM， Shandong Province， Ji′nan 250355， China
　　[Abstract] With the coming of the aging population， the number of Alzheimer′s disease patients has increased dramatically. The patients have been living in their homes and communities most of the time since the disease. The disease has led to a decline in the cognitive function of patients and a serious decline in their living capacity and quality of life. While bringing pain to the patient， it increases the care burden of the carer， due to the limitation of drug therapy， non-drug intervention has been applied in the treatment of Alzheimer′s disease in recent years. This article introduces the different non-drug intervention methods reported in the literature at home and abroad in order to provide reference for the clinical intervention of Alzheimer′s disease and the care of the patients at home and abroad. It has important guiding significance for improving the quality of life of AD patients in our community.
　　[Key words] Non-pharmacological intervention； Community； Alzheimer′s disease； Quality of life
　　痴呆是一种以认知功能减退为特征的疾病，可累及一个或多个认知领域，如学习和记忆、语言、执行功能、复杂注意力、知觉运动功能和社会认知功能[1]。阿尔茨海默病（Alzheimer′s disease，AD）是老年人最常见的痴呆类型，占60%～80%。2015年AD患者为4680万人，平均每3秒就增加1例患者，预计2050年突破1.315亿人[2]。2016年AD国际协会发布的《全球阿尔茨海默病报告》显示，我国AD患者人数已高达800多万[3]。AD患者认知能力的减退导致其生活能力低下，生活质量严重下降，给患者带来痛苦的同时增加了照顾者的照顾负担。AD患者尚缺乏特异性的治疗手段，药物干预虽有一定的效果，但存在诸多不良反应[4]。近年来，国内外关于AD患者的非药物干预研究逐渐增多，相比于药物干预更具有安全、易实施等优点。AD患者自患病大部分时间居住在家中，生活在社区，目前我国护理领域对改善社区AD患者生活质量的非药物干预研究尚在起步阶段。因此，了解国内外社区AD患者生活质量非药物干预的研究现状，为临床干预提供参考，对提高我国社区AD患者的生活质量具有重要的现实指导意义。
　　1 社区AD患者生活质量现状
　　我国老年社会保障体系尚未健全，大部分AD患者均居住在家中由其家属照顾，但家属在边工作边照顾过程中往往会出现精力不足，导致患者生活质量普遍低下。Andrieu等[5]对法国534例社区AD患者生活质量进行了多中心调查，发现患者抑郁症状普遍存在，部分患者存在异常精神行为，如激越行为，存在伤人或自伤的危险，认知能力以及日常生活能力方面现状较差，严重影响其生活质量，这与相关研究[6-7]的研究结果一致。Bosboom等[8]对澳大利亚80例社区AD患者生活质量进行测评，发现疾病严重程度越重其生活质量越差，特别是生理职能方面显著下降，原因与患者认知能力减退影响其日常生活能力和外出行走，导致患者丧失劳动能力有关，这与某些研究[9-10]结果一致。随着疾病的进展，患者认知能力、日常生活能力等逐渐减退，自理能力差，其生活质量总体呈下降趋势。 　　2 生活质量的测评工具
　　2.1 阿尔茨海默病生命质量量表（quality of life-Alzheimer′s disease scale，QOL-AD）
　　该量表是社区AD患者最常用测评工具，由Logsdon等[11]1996年编制，适用于轻至重度痴呆老人，有患者自评和照顾者代评两个版本，包括身体健康状况、精力状况、心境、生活处境、记忆、家庭情况、婚姻状况、朋友状况、个人总体状况、整饰家居、料理家务能力、自得其乐能力、经济状况以及生活总体状况13个条目。该量表总分为52分，得分越高代表其QOL越好。汉化后量表Cronbach′s α系数为0.901。该量表用语简单明了，具有良好的信效度，但对于重度痴呆患者需要结合他评量表才能得出测量结果。
　　2.2 阿尔茨海默病相关性生命质量量表（Alzheimer′s disease related quality of life，ADRQOL）
　　该量表由Rabin等[12]1997年编制，适用于轻至重度痴呆老人，是一个他评量表，包括47个条目，5个维度：情绪和感觉、社会交往、娱乐活动、自知力、对周围事物的反应。量表各维度独立记分，各维度得分之和为量表总分，得分越高，代表其QOL越好。量表各维度Cronbach′s α系数为0.56～0.83[13]。该量表评估内容较全面，有较好的信效度，但到目前还没有证据证明其重测信度的可靠性。该量表目前尚无中文版本。
　　3 社区AD患者生活质量的非药物干预
　　3.1 认知干预
　　认知干预作为一种新兴的AD患者治疗方案，对于轻、中度AD患者的疗效显著[14-15]。认知功能训练能够增强AD患者的神经元功能，延长其存活时间，抵消或减缓认知衰退，有效延缓痴呆进程[16]。Orrell等[17]在美国社区选取356例轻至中度的AD患者，将其随机分为对照组和干预组，干预组在社区护士以及职业治疗师的指导下接受为期26周的认知刺激疗法。干预组具体干预内容为：家庭照顾者基于改编的CST手册指导原则对患者实施基于家庭活动的认知疗法，进行热身运动、激发精神与愉悦的主题活动并根据主题进行讨论，3次/周，30 min/次。分别于基线、第13周、第26周评价其生活质量。发现干预后患者的生活质量显著提高，日常生活能力以及认知功能得到改善。Kim等[18]在韩国社区选取63例中度的AD患者，将其随机分为对照组和干预组，干预组在相关护理人员的指导下在家接受热身运动、认知作业疗法（如绣花）、艺术疗法（如自己创造图案）、园艺疗法（如种植花草）、音乐疗法等多方面认知干预，每个疗法5次/周，1 h/次，共26周。结果显示干预组认知功能以及日常生活能力得到改善，生活质量明显提高。认知干预旨在帮助早期痴呆患者维持记忆和高级认知功能，以及设计一些方法补偿下降的功能。建议今后可在社区中尝试开展AD患者标准化的认知干预项目，从而更有效的提高患者的生活质量。
　　3.2 运动干预
　　Erickson等[19]阐述了有氧运动与海马体积的关系，指出中等强度的有氧运动能够增加患者的海马体积，促进神经营养因子产生，从而增加其记忆力及认知功能。Yu等[20]将90例轻至中度的社区AD患者随机分为干预组和对照组，干预组在运动教练的指导下进行中等强度的有氧运动，主要包括骑自行车和低强度的伸展运动，3次/周，20～50 min/次，共24周，运动时控制最佳心率在50%～75%，对照组进行常规治疗。干预期间进行4次面对面的家庭访视，为提高患者的依从性，要求患者每天完成运动日历，运动教练定期通过电话联系。结果显示干预组患者的认知功能明显高于对照组，同时对患者生活质量也产生了积极的影响。Cyarto等[21]将230例轻至重度的社区AD患者随机分为对照组与干预组，干预组在护理人员和运动教练的指导下进行体育活动：以家庭为基础根据患者兴趣和个人身体状况制订适当的活动计划，8周达到目标和强度，50 min/次，3次/周，共24周。干预结束后，干预组在认知功能以及日常生活能力方面明显优于对照组，提示运动锻炼能够刺激大脑更好的调节身体的协调能力。雖然运动干预能够改善AD患者的临床症状，但仍需要进一步探索系统的运动干预模式。
　　3.3 团体回忆疗法
　　随着活动、认知能力的衰退，AD自我概念的完整性受到威胁，团体回忆疗法正是基于AD疾病的特点，协助患者在回忆中寻找自己，更好地应对生活中的改变[15]。美国一项研究[22]招募了291例轻至重度的社区AD患者，将其随机分为干预组与对照组。干预组是在社区护士、职业治疗师等相关专业人员指导下进行，每次干预都有结构化的方案，以时间和地点定向开始，使患者注意力集中，唤起患者的往事记忆并鼓励其分享。结果显示，干预后使用QOL-AD进行盲审测评，干预组QOL-AD得分差异虽然没有统计学意义，但社会互动与日常活动明显改善，这与李晶等[23]的研究结果一致。Woods等[24]对社区45例轻至中度的AD患者进行了12周的随机对照试验，干预组接受团体回忆疗法。团体回忆疗法是在社区护士以及相关专业人员指导下进行，具体内容包括：艺术，烹饪，物理再现的记忆等，2 h/次，1次/周。干预前后应用QOL-AD量表测量，干预组的生活质量显著提高，而对照组患者的生活质量下降的同时认知功能也有所减退。团体回忆疗法可以协助患者去发现生活的意义，接受自己患病来生活能力以及身体机能的改变，使之认识到随着认知能力的下降，这一改变使患者的生活质量也相应提高。
　　3.4 其他干预
　　一项随机对照试验[25]探讨了宠物机器人同伴干预对澳大利亚社区18例中至重度AD患者生活质量的影响。干预组接受为期10周的干预，护理人员通过设定的问题鼓励患者对宠物机器人进行互动，开始先进行介绍并引导患者的情绪：“愿不愿认识宠物？”“曾经有没有养过宠物？”，然后鼓励患者与宠物机器人接触互动，如让患者接触宠物，讨论触摸的感觉，45 min/次，1次/周。结果显示，干预组AD患者孤独、抑郁以及易激惹的行为得到改善，患者的生活质量显著提高。宠物机器人是没有偏见的倾听者，听到重复的故事它们也不会厌烦，因此与其接触能对患者带来益处。 　　日本的一单盲随机对照实验[26]探讨了社会心理干预对25例轻度的社区AD患者生活质量的影响。临床心理学家通过引入心理学方法，在社区公共卫生护士的帮助下对患者进行干预，同时指导患者做简单的游戏、听音乐、唱歌等加强患者的互动，150 min/次，1次/周，共24周。发现干预组患者词汇流畅度显著提高，焦虑抑郁情绪得到显著改善，提示采用社会心理干预技巧，加强与患者沟通，做好心理疏导，可以提高患者语言能力、即刻记忆等认知功能，改善其不良情绪，提高其生活质量。
　　4 小结
　　综上所述，多种非药物干预被尝试用于改善社区AD患者的生活质量，部分干预的有效性得到研究证实。国外关于AD患者的社区干预多数为多学科团队的参与，干预措施的实施者不仅包括社区护士，还有包括心理专家、健身教练等，提醒对AD患者进行的社区非药物干预需要多学科团队的合作。建议在未来的研究中对社区AD患者开展多学科非药物干预研究，为改善社区AD患者的生活质量提供可靠依据。
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　　（收稿日期：2018-10-17 本文編辑：苏 畅）
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