PTED与MED治疗腰椎间盘突出症的疗效比较及护理体会

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　　【摘要】 目的 对比经皮椎间孔镜椎间盘切除术（PTED）与显微内窥镜椎间盘切除术（MED）治疗腰椎间盘突出症（LDH）的疗效及护理体会。方法 92例单节段LDH患者， 根据治疗方法不同分为PTED组（43例）和MED组（49例）。两组患者均采用相同护理方法， PTED组患者采用PTED进行治疗， MED组患者采用MED进行治疗。观察比较两组患者的手术时间、出血量、住院时间、X线照射时间以及不同时间的腰椎Oswetry功能障碍指数（ODI）评分、腰痛视觉模拟评分法（VAS）评分、腿痛VAS评分， 并观察术后并发症发生情况。结果 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;PTED组患者的住院时间（1.6±0.4）d、出血量（35.0±5.5）ml均少于MED组的（3.7±1.4）d、（82.0±11.1）ml， X线照射时间（50.2±6.4）s长于MED组的（2.6±0.8）s， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后6周、2个月、3个月的ODI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。PTED组术后6周的腰痛VAS评分及腿痛VAS评分均低于MED组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。PTED组术后3 d腰痛VAS评分低于MED组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1 d的腰痛VAS评分和腿痛VAS评分及术后3 d腿痛VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。PTED组3例患者术后出现头痛， 卧床12 h后症状消失;4例术后出现轻度感觉减退， 均在2～4周内恢复;MED组出现4例浅表组织感染情况， 口服一代头孢抗生素后症状消失。结论 两种微创技术均在一定程度上减轻护理压力、缩短住院时间、减少围术期疼痛， 但需要护理人员加强专业知识学习， 对不同的手术术后护理有更深的理解， 同时加强对疼痛导致的焦虑恐惧的心理护理， 提高患者的手术效果。
　　【关键词】 腰椎间盘突出症;小切口显微镜;椎间孔镜;护理体会
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.07.029
　　腰椎間盘突出症（lumbar disc herniation， LDH）是引起腰痛、下肢神经根性症状的主要原因。随着内镜技术的发展， 椎间孔镜用于治疗LDH也愈加广泛[1]。本文回顾性研究了本科室应用PTED与MED治疗LDH患者的手术疗效， 并给予相应护理措施。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 纳入标准：年龄25～70岁;影像学证实的单节段LDH伴走形根或出行根受压， 保守治疗3个月无效者。排除标准：曾有LDH病史者;曾有脊柱手术史者;伴严重内科疾病或肿瘤者;随访过程中失访者;体格检查和（或）影像学检查表现为多节段腰椎病变者;有腰部手术、骨折、肿瘤、感染史者或患有其他严重基础疾病不能耐受手术者。选取本科2014年6月～2017年6月收治的单节段LDH患者182例， 根据纳入及排除标准最终纳入患者92例， 根据治疗方法不同分为PTED组（43例）和MED组（49例）。所有患者术前均与其本人及家属进行详细沟通， 征得患者及家属同意并签署知情同意书。
　　1. 2 手术方法 PTED组患者采用PTED进行治疗：所有PTED手术均遵循标准TESSYS技术，采用监护下局部麻醉、静脉镇静;采取侧卧位， 在患者病变节段水平将手术床调整为“折刀”位以便于穿刺及手术操作;间盘造影辅助下定位目标节段后， 套筒逐级扩张建立手术通道建立， 辨认出行根、椎弓根和间盘等解剖结构后， 摘除突出髓核， 直至确定走形根和出行根均减压完成， 射频止血后关闭切口， 操作过程注意观察患者感觉变化情况。MED组患者采用MED进行治疗：采取全身麻醉， 俯卧位， 头灯放大镜/显微镜辅助， 椎旁0.4～0.6 cm处做纵行切口， 用骨膜分离器分离椎板边缘的黄韧带及硬脊膜， 切除黄韧带后辨认走形根位置， 在保护神经根及周围结构同时尽量充分摘除突出的间盘组织;清理完成后再次探查周围结构， 尤其后纵韧带下方及椎间孔区域， 确保无间盘碎片残留;小片明胶海绵填入止血后关闭切口。两组患者均由同一组医生实施手术。
　　1. 3 护理方法
　　1. 3. 1 术前护理 入院第1天， 仔细向每一例患者详细介绍病房的环境和设施、探视制度， 然后进行入院评估、完善常规入院检查及术前检查。采用宣传册、PPT讲座等方式对患者进行LDH疾病病因、发展、治疗等健康教育。通过模拟动画等向患者讲解手术的过程、治疗原理、应用范围、手术风险及术后康复等知识， 使患者对疾病相关知识得以了解， 消除患者对疾病及治疗本身由于未知而引起的恐惧心理。
　　1. 3. 2 术后护理及康复锻炼 患者术后卧床24 d， 每2小时轴式翻身1次， 指导患者行踝泵功能锻炼。术后24 h内每
　　2小时观察患者呼吸、血压、脉搏1次， 听取患者主诉。每2小时采用VAS疼痛评分对患者进行疼痛评估， 评分>3分， 告知医生。指导患者术后1 d开始进行双侧直腿抬高训练， 第2天戴腰围下床活动， 术后1～2周开始进行腰背肌功能锻炼。
　　1. 4 观察指标及判定标准 观察比较两组患者的手术时间、出血量、住院时间、X线照射时间以及不同时间的腰椎ODI评分、腰痛VAS评分、腿痛VAS评分， 并观察术后并发症发生情况。VAS评分越低， 疼痛越轻。
　　1. 5 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2. 1 两组患者的住院时间、手术时间、出血量及X线照射时间比较 两组患者的手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）;PTED组患者的住院时间、出血量均少于MED组， X线照射时间长于MED组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。 　　2. 2 两组患者不同时间的ODI评分、腰痛VAS评分及腿痛VAS评分比较 两组患者术后6周、2个月、3个月的ODI评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。PTED组术后6周的腰痛VAS评分及腿痛VAS评分均低于MED组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。PTED组术后3 d腰痛VAS评分低于MED组， 差异具有统计学意义（P<0.05）。两组患者术后1 d的腰痛VAS评分和腿痛VAS评分及术后3 d腿痛VAS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。
　　2. 3 两组患者术后并发症情况 PTED组3例患者术后出现头痛， 卧床12 h后症状消失;4例术后出现轻度感觉减退， 均在2～4周内恢复;MED组出现4例浅表组织感染情况， 口服一代头孢抗生素后症状消失。
　　3 讨论
　　随着微创理念的深入人心， LDH治疗的手术方式已经从过去的切开手术， 变为PTED， 此后PTED技术的发展又进一步减少了手术创伤， 随着对椎旁肌肉损伤会影响脊椎节段稳定性的理解， 手术也更加注重对椎旁肌肉的保护[2-4]。MED是应用最为广泛的术式， 其有效性和安全性均得到广泛数据支持， 而PTED作为目前最新的微创手术技术， 优点在于更安全有效、创伤更小， 近年来应用愈加广泛， 并且均报告了满意的手术效果。对于两种术式的效果对比最近的研究结果也认为， 二者治疗LDH的有效性无显著差异， 但PTED技术更微创。也有研究认为在安全性方面PTED没有显示比MED更高[5-8]。
　　从护理角度出发， 两种微创技术的应用均在一定程度上减轻了护理工作。MED技术在直视下进行手术， 手术效果确切， 应当注意以下两方面：①MED组术中出血较PTED组更多， 且有椎旁肌肉的破坏， 因此患者术后切口疼痛要重于PTED组， 护理工作时需要加强疼痛评估、心理护理， 同时密切观察敷料清洁情况， 切口有無红肿热痛等情况， 及时通知医生处置;②MED手术后患者住院时间长于PTED组， 因此术后护理时应指导患者循序功能锻炼， 离床时穿戴腰围， 谨防摔倒。而PTED技术应当注意以下两方面：①由于其学习曲线更为陡峭， 患者术后容易出现脑脊液漏情况， 因此， PTED术后应密切注意患者有无头痛、切口敷料出现异常渗出， 及时通知医生处置;②PTED手术为非直视下手术， 患者术后存在症状不缓解的可能， 应当加强围手术期疾病知识普及和心理护理， 减少患者因焦虑和恐惧导致的术后痛阈下降、痛觉敏感而误判手术效果， 影响后期治疗配合度。
　　此外， LDH患者入院时多为急性疼痛期或长期的慢性疼痛急性加重期， 因此均存在不同程序的焦虑和抑郁， 护理人员应当重视患者心理状态对后续治疗效果的影响程度， 在入院时尽早对患者进行心理评估， 加强心理护理， 在帮助患者树立积极乐观的“应疾”心态的同时， 也能够提高LDH患者术后效果， 提升患者满意度。
　　综上所述， 微创手术推广具有十分重要的意义， 能够减轻护理压力、缩短患者住院时间、减少患者围手术期疼痛、加快患者恢复， 但是也需要护理人员加强专业知识学习， 对不同的手术术后护理侧重点有更深的理解， 在有侧重地专业护理的同时加强对疼痛导致的焦虑恐惧的心理护理， 进一步提高患者的手术效果。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2018-08-27]
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