超声在胆囊癌诊断中应用现状及研究进展

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　　【摘要】 胆囊癌是指发生在胆囊及胆总管的常见恶性肿瘤。常规超声诊断胆囊癌有着一定不足及局限性， 随着腔内超声、弹性成像、超声造影等新技术的应用， 超声对诊断胆囊癌具有广阔的发展空间。
　　【关键词】 胆囊癌;超声内镜;超声造影;剪切波弹性成像
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.32.106 Application status and research progress of ultrasound in the diagnosis of gallbladder carcinoma   GAO Bo， WANG Yan-zhen， TIAN Peng， et al. Department of Ultrasound， Zibo Central Hospital， Zibo 255000， China
　　【Abstract】 Gallbladder cancer is a common malignant tumor occurring in gallbladder and common bile duct. Conventional ultrasound diagnosis of gallbladder cancer has certain deficiencies and limitations. With the application of new technologies such as intracavity ultrasound， elastography and ultrasonic contrast， ultrasound has broad development space in the diagnosis of gallbladder cancer.
　　【Key words】 Gallbladder carcinoma; Endoscopic ultrasound; Ultrasonic contrast; Shear wave elasticity imaging
　　膽囊癌是指发生于胆囊（包括胆囊底部、体部、颈部）以及胆囊管的恶性肿瘤[1]。在我国胆囊癌位居消化系统恶性肿瘤发病率第5 位， 患者 5 年总生存率仅为 5%[1]。通常情况下胆囊癌声像图表现为胆囊腔内的实性回声肿块或是类似于较大息肉样病变[2]。文献报道有高达15%～30%原发性胆囊癌是在胆囊切除术后标本镜检中偶然被发现的， 还有80%的胆囊癌患者发现同时伴有胆囊结石[3]。有时不能移动的胆泥声像图与胆囊癌的超声表现不易区分[2]。胆系疾病的首选影像学检查是超声， 常规超声可以清晰显示病变胆囊壁的厚度、完整性、内壁血流情况， 肿瘤大小、内部回声、内部血流情况， 腔内有无结石及其大小以及活动性、结石与胆囊壁周边组织等关系， 肿瘤与周围肝脏关系。常规超声对较小肿瘤内部血流不敏感， 不能更好的显示其内部血流情况， 从而也不能对胆囊肿瘤进行定性诊断。随着超声造影、弹性成像、超声内镜等新兴的超声检查手段应用， 可以更好的显示肿瘤微循环灌注和血流动力学情况。本文就超声在胆囊癌应用现况及进展进行综述。现报告如下。
　　1 常规超声
　　胆囊癌大多常见于胆囊底部， 体部和颈部次之。其超声声像图可分为5型：①小结节型：早期胆囊癌表现， 自囊壁向胆囊腔内凸起， 基底部较宽， 表面大多欠规整;②蕈伞型：病变呈蕈伞样突入胆囊腔内;③厚壁型：病变仅表现为胆囊壁不均匀增厚;④混合型：胆囊壁增厚同时伴有乳头状或蕈伞样肿块突入腔内;⑤实块型：胆囊腔内正常无回声消失， 被实性团块取而代之， 回声不均匀[4]。
　　1. 1 胆囊壁厚度、完整性、内壁血流情况 胆囊癌通常表现为不均匀增厚的胆囊壁， 内壁多粗糙不规则， 甚至有时胆囊壁回声中断， 可见凸向囊腔形态不规则的团块， 这可能与胆囊癌起源于黏膜层有很大关系， 黏膜层腺上皮因长期受到各种不良因素的刺激发生不典型增生， 进一步进展为原位癌， 甚至浸润性癌， 并不断向深层和周围组织侵犯， 进而发生远处转移。因此， 癌细胞首先破坏黏膜层的完整性与连续性， 取而代之的是不均匀增厚的且形态不规则的黏膜[3]。
　　1. 2 肿瘤大小、内部回声、血流情况 肿瘤多直径>10 mm， 回声大多不均匀， 彩色多普勒多能探及内部血流信号， 如能探及动脉血流信号更能支持诊断。胆囊动脉及其分支血管扩张更有诊断意义。
　　1. 3 肿瘤与周围肝脏关系 胆囊癌肿块型侵及临近周围肝组织时， 胆囊浆膜层与其带状强回声连续性可中断或消失， 胆囊与周围肝组织往往分界变得不清晰。
　　1. 4 胆囊腔内结石 胆囊结石常导致胆囊壁炎性刺激， 长期慢性刺激胆囊内壁会引起囊壁的非典型性增生。胆囊结石是公认引起胆囊癌的危险因素。有报道称胆囊及先天性不伴胆总管囊肿的胰胆管异常汇合等也是导致胆囊癌的危险因素[5]。
　　2 超声内镜
　　超声内镜检查是一项新兴的检查技术， 不受患者肥胖及胃肠道气体干扰， 通过内镜将超声探头直接送入胃十二指肠检查胆囊， 对病灶检查更加细微化， 分辨力也较常规超声明显提高， 可清晰显示胆囊壁的三层架构， 充分弥补二维超声检查的不足， 对微小病变的诊断和良恶性鉴别价值更高[4]。胆囊癌早期缺乏特异性超声表现， 超声内镜对于判断病变是否源于胆囊具有一定优势， 可清晰显示病变与胆管、周围肝组织、肝门以及其他相邻器官的关系， 协助判断肝周及临近组织器官有无浸润， 尤其能判定病变对胆囊壁各层结构侵犯程度。但其作为一项新兴技术在胆囊癌诊断中临床应用较少， 还有待于进一步发展和推广此项技术。
　　3 超声造影
　　超声造影作为近年来热门的检查手段， 是通过外周静脉注入超声造影剂， 以此显示病变内微血流灌注情况。胆囊癌的血供来自于胆囊动脉， 病变滋生大量新血管为其生长、浸润及转移提供营养支持。这些新生血管分布杂乱、数量多、密度大造成胆囊癌病变在造影早期就呈现出快速增强， 且增强强度明显高于周围肝脏组织。厚壁型胆囊癌超声造影通常表现为黏膜层形态不规则、胆囊壁高增强[3]。 　　胆囊癌超声造影动脉期表现为扭曲杂乱、不规则的血管， 与良性病变血管走行自然， 结构相对规整形成鲜明对比[6]。由于癌细胞的疯狂浸润胆囊壁， 该处胆囊壁正常结构层次消失， 胆囊壁的连续性及完整性首先遭到破坏， 在超声造影动脉期表现为胆囊壁黏膜层、肌层、浆膜层之间层次不清晰， 胆囊壁亮线的不连续、不完整， 与正常胆囊壁完整的亮线不同。费翔等[6]研究以胆囊壁结构连续性作为定性诊断指标， 其定性敏感度为 80.0%、特异度 90.5% 、准确率为89.4%， 与Xie等[7]的研究结果类似。
　　胆囊癌超声造影时相划分， 10～35 s为动脉期， 35～120 s为门静脉期， 120～360 s为延迟相。胆囊恶性病变在注射造影剂 35～60 s时造影剂即可“廓清”， 可与良性病变进行鉴别诊断[8]。恶性病变注射造影剂后胆囊壁显著增强， 而相邻周围肝组织因为血运相对少而强度低， 从而可以清晰显示胆囊癌病变的边界。当病变致胆囊壁连续性中断， 超声造影动脉期可清晰显示中断处胆囊壁[9]。
　　胆囊癌超声造影指南标准[10]， 即肿块型病灶动脉相呈快速高增强并可见不规则或树枝样血管形态， 肿块型、结节型、厚壁型病灶附着处胆囊壁增厚或伴异常高增强， 静脉相较快消退为低增强即“快进快出”;胆囊良性病变动脉相早期快速增强， 胆囊壁无连续性中断征象， 门静脉相或延迟相缓慢廓清， 即“快进慢出”或“快进同出”。朱莉萍等[11]研究认为良性胆囊病变超声造影检查时多表现为等增强， 而恶性病变多表现为高增强。
　　费翔等[6]将胆囊占位性病变在动脉相按照血管结构分为四类：均匀点状型、中央血管型、分支血管型、不规则血管型。而胆囊癌动脉期血管结构表现为扭曲的不规则型（100.0%， 10/10）， 血管结构相对杂乱， 而良性病变血管结构表现为均匀点状型（54.8%， 46/84）、中央型（23.8%， 20/84）及分支型（21.4%， 18/84）。吴少虹等[12]研究针对不同大小病灶内血管构筑形态及诊断准确率进行了分析， 提出对>3.0 cm的病变， 血管构型基本表现为不规则血管型， 超聲造影对此类病变诊断准确率为100.0%， 而对于直径<2.0 cm的胆囊癌， 病变内的血管构筑形态声像特征是否对其诊断有指导意义， 尚待大量病例进一步研究确认。
　　4 弹性成像
　　超声弹性成像技术通过测量组织的软硬度来评估病灶组织良恶性。目前临床中最常用的弹性成像技术有静压式弹性成像技术（静态/准静态）和剪切波弹性成像技术（SWE）。准静态弹性成像技术通过对组织适当施加压力来探测出组织形变大小， 从而得到组织的硬度信息， 它是一种半定量的测量方法。而剪切波弹性成像技术是一种新的弹性技术方法， 通过探头发射声辐射力脉冲对组织施加激励， 直接测量到剪切波在组织中的传播速度， 能定量、客观的检测到某一点组织的硬度， 避开人为因素的干扰， 具有较好的重复性， 并以杨氏模量值（kPa）表示， 有助于对病变组织的良恶性作出鉴别诊断。
　　周颖等[8]研究当胆囊壁剪切波速度≥2.65 m/s 时， 其诊断灵敏度是94.0%， 特异度是93.7%;胆囊壁剪切波速度≥2.65 m/s 时， 肿瘤为癌的可能性大。
　　剪切波超声弹性成像可以客观反映组织的弹性， 并且与组织病理存在一定相关性， 组织纤维化程度越高则弹性模量越高， 组织病理成分为恶性的可能性越大[13]。脱小飞等[14]研究76例胆囊隆起性病变弹性模量值计算， 结果显示：恶性组弹性模量值（15.49±5.71）明显高于良性组弹性模量值（8.31±4.13）。
　　目前弹性成像在胆囊癌应用较少， 可能与胆囊癌较小时多误认为胆囊息肉、胆囊腺瘤等良性病变， 胆囊癌较大时侵及周围肝脏组织与肝脏分界不清， 此时探查不到正常胆囊液性暗区无法判断其来源有关。
　　5 局限性与展望
　　尽管早期胆囊癌大多诊断困难， 但是超声在胆囊癌的诊断具有一定价值， 可为临床提供一定帮助， 但也存在一些不足， 随着超声内镜、弹性成像、超声造影等新技术应用， 超声大大提高了胆囊癌早期检出率和诊断准确率， 为早期胆囊癌临床诊断和治疗效果提供影像支持。
　　超声内镜、弹性成像、超声造影具有广阔的发展空间， 随着新技术不断研究和应用， 超声在诊断胆囊癌具有广阔的前景。
　　参考文献
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　　[收稿日期：2019-05-09]
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