200例无生机的未足月胎膜早破孕妇生殖道病原菌分布和预后

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　　[摘要] 目的 分析200例無生机的未足月胎膜早破（Previable preterm premature rupture of the membranes，PPROM）孕妇的生殖道感染病原菌的分布及预后。 方法 选自2003年1月～2017年1月在我院就诊的200例14～23周无生机儿PPROM者，知情选择后强烈要求保胎者，明确诊断入组后予阴道宫颈分泌物解脲及人型支原体，衣原体，淋球菌，加德纳菌，念珠菌，阴道毛滴虫，链球菌等培养。 结果 200例中95例支原体阳性（其中89例解脲支原体阳性，39例人型支原体阳性，33例两者都阳性），11例在衣原体阳性，7例淋球菌阳性，46例加德纳菌阳性，45例假丝酵母菌阳性，31例B-链球菌阳性，滴虫6例，17例病原菌监测阴性。其中三种以上病原菌感染23例，两种感染56例，一种感染104例，病原菌总感染率高达91.5%，而且病原菌感染种数越多，不良妊娠几率越高且出现越早[1]。积极抗炎对症治疗后其中40例成功保胎至>23周，随访新生儿至一周岁内均无明显不良预后。 结论 对于未足月胎膜早破，需常规进行阴道病原菌检查，及时明确诊断，积极进行抗感染治疗或预防性抗生素治疗对稳定患者生殖道感染及扩散，改善妊娠预后具有重要意义。
　　[关键词] 无生机的未足月胎膜早破;生殖道感染;病原菌;抗感染;妊娠结局
　　[中图分类号] R714.433          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2019）36-0056-04
　　Distribution and prognosis of genital tract pathogens in 200 pregnant women with previable preterm premature rupture of membranes
　　HE Jiaying PEI Jinxia
　　Department of Gynecology and Obstetrics， Hangzhou Hospital of Traditional Chinese Medicine， Hangzhou 310006， China
　　[Abstract] Objective To analyze the distribution and prognosis of genital tract pathogens in 200 pregnant women with previable preterm premature rupture of membranes （PPROM）. Methods 200 patients with previable PPROM of 14-23 weeks in our hospital from January 2003 to January 2017 were consulted. After informed choice， the patients who strongly asked for preventing miscarriage were given vaginal cervical secretion cultures of ureaplasma and human mycoplasma， chlamydia， neisseria gonorrhoeae， gardnerella， candida， trichomonas vaginalis， streptococcus， etc. Results Of the 200 cases， 95 were positive for mycoplasma （89 of them were positive for ureaplasma urealyticum， 39 were positive for mycoplasma hominis， 33 were positive for both）， 11 were positive for chlamydia， 7 were for neisseria gonorrhoeae， and 46 were for gardnerella， 45 cases were positive for candida， 31 cases were positive for B-streptococci， 6 cases were negative for trichomoniasis， and 17 cases were negative for pathogen detection. Among them， 23 cases were infected with more than three pathogens， 56 cases were infected with two kinds， and 104 cases were infected with one pathogen. The total infection rate of pathogens was as high as 91.5%. The more the number of pathogen infections was， the higher the probability of adverse pregnancy and the earlier of the occurrence of adverse pregnancy was. After active anti-inflammatory symptomatic treatment， 40 of them successfully survived to >23 weeks. There was no significant adverse prognosis in the follow-up of newborns to one year old. Conclusion For patients with premature rupture of fetal membranes， it is necessary to routinely perform vaginal pathogen examination. Timely and clear diagnosis， and active anti-infective treatment or prophylactic antibiotic treatment is of great significance for stabilizing genital tract infection and spread and improving pregnancy prognosis. 　　[Key words] Previable preterm premature rupture of membranes; Genital tract infection; Pathogen; Anti-infection; Pregnancy outcome
　　未足月胎膜早破（Preterm premature rupture of the membranes，PPROM）是指妊娠37周内胎膜在临产前自发性破裂。孕妇中的PPROM发生率约为3%，30%～40%的早产与PPROM有关，其中25%出现在妊娠26周前[1]。又将孕周小于23周的PPROM称为无生机的PPROM[2-3]，目前国内外多项研究结果表明生殖道病原微生物感染是引起胎膜早破的重要原因之一[4-5]。由于妊娠期体内激素水平变化，阴道内环境改变，阴道内的正常菌群也随之改变，导致阴道微生态环境遭受破坏，致使生殖道感染的概率增加，发病率虽仅10%，但因其易并发流产，早产及宫内感染，且时间越长，继发绒毛膜羊膜炎风险越高[6]，进而危害母婴健康而倍受重视。本研究旨在回顾性分析在我院确诊及保胎的无生机的未足月胎膜早破孕妇生殖道感染病原菌分布和预后情况，为临床诊断治疗提供参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选自2003年1月～2017年1月在我院就诊的14～23周PPROM 200例。纳入标准：（1）孕周14～23周无生机儿[3];（2）临床明确诊断破水[7];（3）知情了解风险后强烈要求保胎;（4）医从性好，能配合相应医疗检查及治疗。排除标准：（1）宫口已扩张，宫颈机能不全者;（2）子宫畸形者;（3）多胎，胎位不正者;（4）羊水过少者;（5）医源性破膜者;（6）已明确宫内感染者;（7）继续妊娠危及母婴生命的严重并发症患者[2]。入组前均详细告知PPROM保胎的风险，签署同意书后坚决要求保胎，入组者入院后均行阴道分泌物常规检测，支原体[（包括解脲支原体Ureaplasma urealyticum，UU）和人型支原体（Mycoplasma hominis，MH）]、衣原体（Chlamydia，CT）、淋球菌（Gonococcus，NG）、加德纳菌（Gardnerella，GV）、B族链球菌（B-streptococcus，GBS）培养及假丝酵母菌，滴虫常规镜检检查。
　　1.2 诊断依据
　　（1）根据末次月经和首次B超核实孕周14～23周;（2）患者自觉有不能控制的阴道流液，腹压增加时更加明显，量多少及持续时间不等;阴道窥视时见液体自宫颈流出或阴道后穹窿有含胎脂积液;（3）阴道液测PH试纸呈碱性;（4）阴道后穹窿液涂片可找到羊齿状结晶;（5）对有疑问者，可通过测定宫颈-阴道分泌液中的胎儿纤维结合素（fFN）、胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1）等方法予以确诊。
　　1.3 标本采集方法
　　孕妇取截石位，常规消毒外阴，扩阴器充分暴露阴道壁及宫颈，对分泌物性状和量、宫颈情况进行观察并做好记录。采用3支無菌棉签在距阴道外口5 cm阴道下1/3处取阴道分泌物做加德纳菌、B-族链球菌培养;棉球去除宫颈阴道部多余的分泌物，取另3支无菌棉签各放置在宫颈管内1～2 cm处，停留5 s后旋转2～3圈后取出，实施支原体，衣原体，淋球菌培养，然后进行密封送检。阴道毛滴虫、阴道假丝酵母菌检测：无菌窥阴器暴露阴道，消毒棉签蘸取无菌生理盐水后取阴道侧壁分泌物，将分泌物放在干净的试管内，送检验科常规镜检。
　　1.4 检测方法
　　（1）加德纳菌检测采用免疫荧光法，取样后即刻玻片固定后免疫荧光试剂染色，在37℃电热恒温水浴中孵育30 min后洗涤，在荧光显微镜100倍油镜镜检。其中荧光试剂盒由深圳市迈科龙生物技术有限公司提供，电热恒温水浴槽由上海景迈仪器设备有限公司生产。（2）支原体检测采用培养基培养法，主要是UU、MH两种，标本加入培养基中充分混匀，再放入加入监测卡的各孔，盖上监测卡盖，放37℃孵箱培养，24 h和48 h后观察结果，通过比色卡进行定性判断。试剂盒由珠海迪尔生物工程有限公司提供。（3）衣原体检测采用乳胶法，采用高度特异性的抗体抗原反应及免疫层析技术，试剂含有被预先固定于膜上监测区（T）的衣原体抗体通过检测区颜色变化定性判断。试剂盒由杭州艾博生物医药有限公司提供。（4）淋病奈瑟氏菌检测采用巧克力琼脂培养基培养法定性判断。试剂盒由由上海科玛嘉微生物技术有限公司提供。（5）B-族链球菌培养琼脂培养基培养法，试剂由郑州贝瑞特生物技术有限责任公司提供的哥伦比亚血琼脂培养基。（6）阴道毛滴虫、假丝酵母菌检测：取放在干净的试管阴道分泌物，常规镜检，发现滴虫、芽苞和假菌丝为阳性。
　　1.5 观察指标
　　分析200例入组患者生殖道感染病原菌种数构成及比例，以及不同种数病原菌感染与妊娠结局关系，观察160例妊娠丢失患者不同并发症占比及关系，以及因感染导致妊娠丢失的121例患者感染病原菌种数对妊娠维持时长的影响。统计分析生殖道感染因素在PPROM妊娠结局中的影响[3]和预后[4]。
　　1.6 统计学分析
　　采用SPSS17.0统计学软件进行处理，计数资料采用率（%）表示，组间比较采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 感染病原菌种数及种类比例
　　支原体阳性患者中，其中89例UU阳性，39例MH阳性，33例UU和MH都阳性。其中三种以上病原菌感染23例，两种感染56例，一种感染104例，17例患者以上病原菌培养阴性，病原菌总感染率高达91.5%。见表1。
　　表1   感染病原菌种数构成及比例
　　2.2 感染病原菌种数与妊娠结局关系
　　200例中40例成功保胎至孕23周，其中三种病原菌以上感染的1例，两种病原菌感染的6例，一种病原菌感染的21例，培养无以上病原菌感染的12例。两种及以上病原菌感染与无病原菌感染者保胎成功率比较，差异有统计学意义（P<0.05），一种病原菌感染和无病原菌感染者保胎成功率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。3组不良妊娠发生率比较，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　
　　表2   感染病原菌种数与妊娠结局关系[n（%）]
　　2.3 不良妊娠结局（妊娠丢失）和不同并发症关系
　　妊娠丢失的160例因绒毛膜羊膜炎，持续阴道流液，胎盘早剥，流产及其他等因素导致终止妊娠，其中宫内感染因素远远大于非宫内感染因素（宫内感染占75.6%）。见表3。
　　2.4 121例绒毛膜羊膜炎感染导致不良妊娠结局（妊娠丢失）感染病原菌种数与保胎时长关系
　　两种及以上病原菌感染相比于一种病原菌感染者不良妊娠结局（妊娠丢失）出现的时间更早，保胎时长更短，差异有统计学意义（χ12=5.791，P1=0.016<0.05;χ22=6.854，P2=0.009<0.05）。
　　表4   121例感染導致不良妊娠结局（妊娠丢失）感染病原菌种数与保胎时长关系[n（%）]
　　3 讨论
　　妊娠期阴道环境和病原菌感染意义 正常女性阴道是一个存在多种不同类型的微生物且与机体内分泌系统相互协调、互相制约的保持动态平衡的微生态系统[8]。妊娠期由于免疫力受抑制及妊娠后雌激素水平上升，阴道内糖原增加，黏膜充血水肿，屏障功能下降，这些均导致阴道内微生态平衡被打破，菌群失调，有利于加德纳菌及一些厌氧菌的生长而出现生殖道机会性感染[9-12]。而下生殖道感染可能是胎膜早破（PPROM）最重要的因素[13]，主要机制是病原菌破坏了胎膜的完整性，还可经血行扩散到胎盘、子宫，导致绒毛膜羊膜炎，感染部位的炎性细胞渗出，白细胞浸润，胎膜组织水肿，纤维组织增生，致使胎膜脆性增加坚韧度下降而引发胎膜早破[14]。羊膜腔感染的早期，绝大多数孕妇都处于亚临床状态，无明显临床表现[15-16]。感染后可引起白介素-6、白介素-8、肿瘤坏死因子、前列腺素等促炎性递质的急剧释放，这些均可导致胎膜早破以及流产、早产等[17]，有国内专家研究显示，PPROM有70%的组织学羊膜炎发生率[18]，30%～40%的PPROM有羊膜腔内细菌生长，并且孕周不同，细菌的种类可能也有所不同;胎膜早破发生越早，感染细菌种类越多，感染率越高，羊水细菌培养阳性率越高，保胎风险就越大，成功率随之也越低[19]。
　　本研究对14～23周200例PPROM者阴道细菌学分布及特点观察，发现感染三种病原菌的大部分为支原体（UU，MH），合并有假丝酵母菌，加德纳菌感染，从妊娠结局来看，感染两种及以上病原菌的保胎成功率比感染一种或无病原菌感染者比较保胎成功率低（P<0.005）。从生殖道病原菌感染的分布情况分析，本案例下生殖道感染病原菌分布解脲支原体占44.5%，其次是加德纳氏菌占23%，假丝酵母菌占22.5%，B族链球菌占15.5%，其他如衣原体，淋球菌，滴虫感染率均不高。从不良妊娠结局和不同并发症关系来看，宫内感染因素远远大于非宫内感染因素，而且多种病原菌感染相比于一种病原菌感染者保胎时长更短妊娠丢失的时间更早，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　在感染所致胎膜早破的病原体中，多篇文献资料证明支原体是引起胎膜早破的重要病原体之一，它是介于细菌和病毒之间，一类缺乏细胞壁、形态上呈高度多形性，以二分裂方式繁殖，能通过除菌滤器，在无生命培养基中生长繁殖的有独特发育周期的最小的原核细胞型微生物[20]，主要寄生于泌尿生殖道及生殖腺内。有文献报道，6%～75%的成人有无症状的支原体携带，在孕妇可达80%，因为无症状或症状不典型而延误治疗、继发上行感染，引起蜕膜及绒毛膜炎，从而导致胎膜早破。也是产褥病和新生儿病发病率升高的重要因素。
　　妊娠期阴道糖原堆积，阴道酸碱度改变，念珠菌也是一种常见的妊娠期生殖道感染病原菌，有研究表明妊娠期妇女阴道念珠菌感染的发病率是非妊娠妇女的2倍。常引起患者生殖道内较严重的炎症反应，且因具有较强的侵袭力，可引起严重不良妊娠结局如流产、早产等[21]。
　　加德纳菌（GV）也是导致PPROM的一种重要病原菌，是细菌性阴道病的重要病原菌，并与胎膜早破和输卵管妊娠、早产等不良妊娠结局等关系密切[22]。GV阳性者多数合并支原体感染，GV单独感染者少见。已有的药敏试验表明，GV仅对灭滴灵、克林霉素等少数抗生素敏感，治疗上也明显有别于支原体感染、衣原体感染、淋病和念珠菌感染[23]。而且GV感染者中大多数合并支原体感染，治疗GV感染应联合应用抗支原体药物。
　　该案例中外源性感染病原体中的衣原体，淋球菌，滴虫各占5.5%，3.5%和3%，感染率不高，可能与孕前检查比较重视有关，孕后性生活明显减少从而通过性接触传播减少也有关。
　　本研究胎膜早破患者会随着时间的延长而显著提高细菌上行感染母体的几率，此时如果患者没有得到有效干预可能会引发产褥感染，严重者会发生败血症、新生儿肺炎以及脓毒血症等，对母体及新生儿造成严重影响[24]。而23周前的临床胎膜早破因远离足月儿，继续妊娠母婴风险更是大大增加且保胎成功率明显降低，所以大部分研究者都建议终止妊娠，国内外文献报道研究小于23周前早胎膜早破且继续成功保胎文章极少，本文作者就十多年来收集的相关病例研究发现妊娠期生殖道感染是PPROM发生的主要原因，与PPROM互为因果，而且病原菌感染种类多少直接和保胎成功率成负相关。感染的病原菌种类越多，不良妊娠结局及并发症往往越高，防止微生物感染成为预防PPROM发生及治疗的重要手段及措施。
　　综上所述，希望医患双方能重视孕前、孕期阴道病原菌的检查及注意卫生宣教，重视胎膜早破发生的预防与处理，监测感染对妊娠结局的影响，并指导孕期用药，可大大降低下生殖道感染对母婴的不良妊娠结局以提高围生期质量，希望本文临床工作经验能为临床工作者提供参考依据。后续进一步观察PPROM成功保胎出生者与无PPROM孕妇出生者孩子在体格、智力、认知及行为等方面比较有待于进一步开展。 　　[参考文献]
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　　（收稿日期：2019-09-12）
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