真空辅助乳腺旋切活检在可疑乳腺癌肿物活检筛查中的应用

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　　[摘要]目的 探索真空辅助乳腺旋切活检（VABB）在可疑乳腺癌人群筛查中的应用。方法 选取2017年11月～2018年1月我院收治的207例乳腺肿瘤患者作为研究对象，按照自愿分组方法将其分为研究组（106例）与对照组（101例），研究组采用VABB术活检方法，对照组行普通开放手术活检。比较两组病例的切口长度、手术时间、出血量、包扎体验、并发症、术后满意度、保乳率、随访结果等。结果 研究组患者的切口长度、手术时间均短于对照组，出血量少于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组患者的包扎体验评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。兩组患者的恶性占比、淋巴阳性率、保乳率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 VABB具有微创、美观、可一次穿刺多个肿块活检并切除病灶等优势，在可疑乳腺癌肿物活检筛查中可规范应用，针对乳腺癌的治疗值得进一步研究.
　　[关键词]乳腺肿瘤;乳腺癌;真空辅助旋切;微创;活检;预后
　　[中图分类号] R737.9     [文献标识码] A     [文章编号] 1674-4721（2020）3（b）-0069-04
　　Application of vacuum-assisted mammotomy in biopsy screening of suspected breast cancer
　　WU Hao1   LIU De-jian1   WANG Jing-pei2   HUANG Yan3   GAN Yu1   ZHANG Shao-wei1
　　1. Department of General Surgery， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha   410205， China; 2. Department of Outpatient， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha   410205， China; 3. Ministry of Science and Education， Hu′nan Aerospace Hospital， Hu′nan Province， Changsha   410205， China
　　[Abstract] Objective To explore the application of vacuum-assisted rotational breast biopsy （VABB） in screening suspicious breast cancer patients. Methods A total of 207 patients with breast tumors treated in our hospital from November 2017 to February 2018 was selected as the research objects. According to the method of voluntary grouping， the patients were divided into study group （106 cases） and control group （101 cases）. The study group was given VABB biopsy and the control group was given open surgery biopsy. The incision length， operation time， bleeding volume， bandaging experience， complications， postoperative satisfaction， breast conserving rate and follow-up results were compared between the two groups. Results The incision length and operation time of the study group were shorter than those of the control group， the amount of bleeding was less than that of the control group， and the satisfaction score was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There was no significant difference in bandaging experience score between the two groups （P>0.05）. There was no significant difference in malignancy， lymphatic positive and breast-conserving rate between the two groups （P>0.05）. Conclusion VABB has the advantages of minimally invasive， aesthetic， puncture biopsy and excision of multiple tumors at one time. It can be standardized in the screening of suspected breast cancer tumors. The treatment of breast cancer deserves further study. 　　[Key words] Breast neoplasms; Breast cancer; Vacuum-assisted rotary cutting; Minimally invasive; Biopsy; Prognosis
　　乳腺癌已成为全世界以及中国女性发病率第一位的恶性肿瘤，对健康产生了巨大威胁。数据显示，乳腺癌全球发病率约为25/10万，死亡率约为14/10万[2]。国内发病率约为29.9/39.6/59.7（小/中/大城市，1/10万），死亡率约为8.44/9.59/12.78（小/中/大城市，1/10万），所有地区发病率约为45.29/10万[3]。虽各种辅助影像、生化检查对乳腺癌的诊断有重要参考价值，但活检仍为确诊“金标准”。在各种成熟活检方法中，真空辅助活检较细针、核心针、开放手术活检而言，具有一次穿刺多次取材、标本量大、超声可视准确引导、真空负压随时吸出活检组织、活检同时完成肿块全切、手术时间短、微创美观、恢复快等特点，既安全又有效，更满足女性爱美需求，成为越来越多患者首选的活检方式。国内外最新研究表明，乳腺癌的预后，主要与其病理特征、基因分型和相应个体化放化疗、内分泌治疗等相关，不同活检方式及针道是否有种植无统计学差异。针道种植不增加乳腺癌术后局部复发率，也不影响患者总生存率[4-5]。但在传统手术观念里，强调肿瘤应一次性完整切除，忽略乳腺癌是全身性疾病，影像和肉眼可见实体肿瘤只是冰山显现部分而已，许多最终病检结果阴性，而影像检查可疑恶性患者不得不放弃微创活检选择开放手术，未充分考虑医学人文关怀，给患者身心带来不可挽回的巨大伤害。现有真空辅助乳腺旋切活检（VABB）操作规程是为针对良性乳房肿块设计的，针对高危人群活检注意事项研究不多，具体指导活检操作的规范更少，有必要开展相关研究。鉴于此，本研究以我院收治的207例乳腺肿瘤病例作为研究对象进行探讨，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　选取2017年11月～2018年1月我院收治的207例乳腺肿瘤患者作为研究对象，按自愿方法将其分为研究组（106例）与对照组（101例）。所有病例均经乳腺影像学诊断明确有影像可见肿物，肿物大小≤3 cm，为乳腺实性肿物，且BI-RADS分级为4类（含4a/4b/4c）或乳腺癌高危人群BI-RADS分级为3类的肿物，共207例，均为女性，年龄（36.31±13.25）岁;单侧189例，双侧18例;活检肿物共225个，肿物最大径5～30 mm，平均（16.62±6.92）mm。研究组中，年龄（37.02±13.75）岁;单侧98例，双侧8例;活检肿物共114个，平均肿物最大径（15.81±7.21）mm。对照组中，年龄（35.37±11.70）岁，单侧91例，双侧10例;活检肿物共111个，肿物最大径平均（17.42±6.54）mm。均接受乳腺肿物活检，并确诊乳腺纤维腺瘤131个（62.80%），乳腺腺病53个（25.60%），增生结节22个（9.78%），乳腺癌19个（8.44%）。乳腺癌病理分型：19个乳腺癌标本均为单侧患者，其中浸润性导管癌15例，浸润性小叶癌2例，导管内癌2例;行保乳术2例，单纯乳腺切除1例，改良根治16例。研究组与对照组患者的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究已经医院医学伦理委员会审核批准，两组患者术前均详细告知两种手术的区别优劣，自主选择活检方式，并签署知情理解同意书。
　　1.2设备情况
　　采用安珂第二代真空辅助乳腺旋切系统（美国巴德公司，EnCor），活检针7G大小。引导超声采用美国Terason便携式彩超t3000型号，探头为12L5-A型，探头频率5～12 MHz。
　　1.3活检方法
　　研究组：在超声引导VABB术作业指导下进行。先用超声检查确认肿块并定位标记，明确旋切活检的肿块三径、长轴，常规消毒、铺巾，以生理盐水稀释2%利多卡因（遂成制药，批号17090110）至1%浓度+1∶200 000肾上腺素（远大制药，批号1710309）进行肿物周围和穿刺道路径周围局部浸润麻醉，选择与肿物长轴平行的方向，乳晕边缘或肿块邻近部位做穿刺点，切口约0.5 cm，超声引导下将活检针穿刺置于肿块后方，确认无误后逐刀吸引并旋切肿块，直至完全切除病灶。超声再次检查确认无误，无活动性出血后，退出活检针，标本送病检。术区徒手压迫止血15 min，观察无活动出血后，医用胶封闭穿刺点，无菌辅料覆盖伤口，弹力绷带加压包扎24 h。
　　对照组：行普通开放活检。术前超声定位并用记號笔在体表标记，常规消毒铺巾，生理盐水将2%利多卡因稀释至0.5%～1%进行肿物周边局部浸润麻醉，乳腺中上部采用放射切口，下部采用弧形切口，切口长度2～5 cm，逐层解剖游离肿物，距肿物边缘0.5～1 cm处切除肿物送病检。直视下止血，逐层缝合关闭切口，皮肤美容缝合，常规普通无菌敷贴包扎。
　　1.4观察指标及评价标准
　　比较两组患者手术切口长度、手术时间、出血量、术后出血、感染等并发症情况;病理良恶性、肿物病理结果、淋巴阳性率;术后敷料包扎体验感，患者满意度（采用自制1～5分评分表，1代表非常不满意，5代表非常满意）;保乳率（保乳病例均有适应证，均为临床Ⅱ期以内，且肿物最大直径小于3 cm，腋窝淋巴结阴性，乳房有适当体积，术后能接受放疗）;随访6个月观察是否复发等，随访期内如患者死亡，则终止随访。
　　1.5统计学方法
　　采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，进行t检验;计数资料以率（%）表示，进行χ2检验;以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2结果
　　2.1两组患者手术相关指标及满意度评分的比较
　　研究组患者切口长度、手术时间均短于对照组，出血量少于对照组，满意度评分高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;两组包扎体验评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。研究组1例出现术后小血肿，经保守治疗观察，2周后自行吸收消退;两组术后均无明显感染发生。 　　2.2两组患者保乳率及随访结果的比较
　　两组患者恶性占比、淋巴结阳性率、保乳率比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表2），在观察期内，确诊的乳腺癌患者暂无复发，后续需继续随访观察。
　　3讨论
　　乳腺癌已成为全球女性发病第一位恶性肿瘤，术前活检对诊断治疗意义重大。VABB术已成为乳腺外科重要的活检手段，据2017年版中国专家共识，其适应证包括：超声可见乳腺可疑病灶活检;有手术指征的乳房良性病灶（病变最大径≤3 cm）切除;新辅助治疗后疗效判定;禁忌证包括：有出血倾向、凝血障碍，合并严重的心脑血管、肝、肾等原发病，难耐受手术;加压包扎困难[6]。超声引导VABB，能实时动态观察手术切除情况，提高手术的准确率和效率，缩短手术时间，提高切除的完整率，早期诊断乳腺癌，术后并发症发生率低[7]，能准确预测乳腺癌病理类型及分子亚型[8]。有Meta研究显示，新辅助化疗的患者保乳率更高（65%和49%），虽然局部复发率更高（15年的局部复发率为21.4%和15.9%），但远处复发率、乳腺癌死亡率、全因死亡率均无显著统计学差异[9]。经VABB针道种植转移率低，新辅助化疗不会导致针道种植转移率的增加，乳腺癌的预后与活检方式无统计学差异，即便发生针道种植转移，后续规范进行抗癌放化疗等，5年无病生存期（DFS）和5年总生存期（OS）差异均无统计学意义[10]。目前也有研究将VABB用于早期乳腺癌治疗，但显示有一定的肿瘤残留（2.6%～52.3%）[11-13]，与病灶的大小、临床分期有关[14]，还可能与肿瘤切缘安全距离不统一[15]，超声引导下切除边界准确判定方法及操作规范有关。但是，开放手术同样存在切缘阳性的情况，即便VABB确诊肿块恶性，且切缘阳性，随后行二次手术治疗，切缘阴性和阳性两组PFS无显著统计学差异[16]。乳腺微创旋切术后发现乳腺癌患者后续治疗、初次微创术前乳腺内肿物的个数、与乳头的关系、切除顺序、穿刺切口个数、部位选择、反复穿刺、二次手术前乳腺MR检查结果等均会影响后续手术方式选择[17]。采用VABB术，标本除常规病理检查外，可与术中快速病检结合，筛查乳腺癌，并早期指导后续治疗[18]。
　　本研究中，经VABB诊断乳腺癌病例，有条件保乳的，经向患方讲解说明保乳适应证、禁忌证，后续放化疗措施、远期预后等有关研究数据说明，仅少数实施了保乳，多数行改良根治手术，虽非最佳选择，却是充分尊重患方意愿，也符合保乳指南要求;确诊乳癌病例二次手术后均行规范抗癌治疗，随访6个月，均处于完全缓解期，未观察到复发情况，两组结果无统计学差异（P>0.05），但因时间较短，后续还需要进一步随访观察。观察组因旋切术后常规以弹力绷带加压固定，术后早期观察组患者不适体验较对照组明显，今后可考虑改用专门弹力胸带固定观察体验感是否显著改善，但也将面临增加患者费用等问题。
　　综上所述，超声引导下VABB术有着微创、美观、准确、满意度高等诸多优势，能够提高乳腺肿物，特别是微小肿块的活检阳性率[19]，经其切除影像可见的较小乳腺癌肿块，后续根据病理结果及时规范的抗癌、保乳手术可在充分沟通和严格规范流程下探索应用，目前尚不能替代乳腺癌根治术[19]，今后还需进一步研究。
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　　（收稿日期：2019-07-05  本文编辑：陈文文）
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