自体血回输在骨盆骨折手术中的应用分析

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　　 【摘要】 目的：通過分析自体血回输技术在骨盆骨折手术中的应用情况，为自体血回输技术在临床骨科应用的有效性及安全性提供一定参考。方法：通过信息系统收集2014年9月-2017年9月骨盆骨折术中单纯使用自体血回输或异体血输血的病例，对符合纳入标准患者的基本信息、术中出血量、输血量、凝血四项、血常规及输血的不良反应等进行记录，并使用SPSS 20.0软件进行统计学分析。结果：总共收集到66例符合纳入标准的病例，其中自体血回输组32例，异体血输血组34例。术前自体血回输组的血红蛋白及红细胞比容与异体血输血组差异无统计学意义（P=0.814、0.411）;输血后2 h两组的血红蛋白及红细胞比容有所下降，但组间比较差异无统计学意义（P=0.627、0.495）;术后5 d内血红蛋白及红细胞比容保持相对稳定，各组间差异无统计学意义（P=0.589、0.941）。自体血回输组输血前后的凝血四项比较结果显示凝血活酶时间（APTT）由术前的（29.46±2.39）s，延长为术后的（35.58±3.34）s，差异有统计学意义（P=0.001），纤维蛋白原（Fib）由（3.96±0.99）g/L降为（3.19±1.12）g/L，
　　差异有统计学意义（P=0.035），余凝血酶原时间（PT）与凝血酶时间（TT）差异无统计学意义（P=0.409、0.094）。异体血回输组的TT由（18.66±2.01）s缩短为（15.15±1.02）s，差异有统计学意义（P=0.000），余组内的PT、APTT及Fib差异无统计学意义（P=0.652、0.175、0.174）。结论：使用自体血回输技术可以降低骨盆骨折术中的异体输血概率，但是对凝血功能存在一定的影响，可以在术中出血较多时考虑使用自体血回输技术，但需要注意自体血回输技术的操作细节。
　　 【关键词】 自体血回输 凝血功能 输血 临床应用
　　 [Abstract] Objective： In order to analyze the application of intraoperative autologous blood retransfusion in pelvic fracture surgery， provide some effectiveness and safety to the autologous blood transfusion in orthopedic surgery. Method： The data by retrospective cross-sectional study in patients undergoing pelvic fracture surgery with intraoperative autologous blood retransfusion and allogeneic blood transfusion were collected. All data were collected from medical records from September 2014 and September 2017. The investigated the basic information， intraoperative blood loss， transfusion volume， coagulation， blood routine and adverse reactions from the inclusion criteria were recorded. Statistical analysis was performed with SPSS 20.0 software. Result： A total of 66 patients was included in the study， which 32 cases in intraoperative autologous blood retransfusion and 34 cases in allogeneic blood transfusion. There were no significant differences on hemoglobin and hematocrit in intraoperative autologous blood retransfusion and allogeneic blood transfusion before surgery （P=0.814， 0.411）. The hemoglobin and hematocrit were decreased in both groups at two hours after transfusion， but there were no statistically significant differences between the two groups （P=0.627， 0.495）. Which were the same results on the fifth days of postoperative （P=0.589， 0.941）. On intraoperative autologous blood retransfusion group， the results showed that the APTT before transfusion [（29.46±2.39） s] was longer than that after transfusion [（35.58±3.34） s]， there was significant difference （P=0.001）. But the Fib was reduced from （3.96±0.99） g/L to （3.19±1.12） g/L， there was significant difference （P=0.035）. There were no significant difference on PT and TT （P=0.409， 0.094）. On allogeneic blood transfusion group， the TT before transfusion was shorter than that after transfusion （18.66±2.01） s to （15.15±1.02） s， there was significant difference （P=0.000）. There were no significant difference on PT， APTT， Fib （P=0.652， 0.175， 0.174）. Conclusion： There will reduce the probability of allogeneic blood transfusions in pelvic fractures by using autologous blood transfusion technology. However， there are some influences on the coagulation function. Autologous blood transfusion will be considered when bleeding is high during surgery， and the details need to be paid attention. 　　
　　 随着我国建筑业和交通业的快速发展，各类事故的发生率也逐年增高，使得骨盆骨折的发病率呈大幅增高趋势。骨盆骨折往往手术切口大、手术时间长，术中血液流失量多，使用输血方法快速恢复患者血容量是最基本方法。由于术中自体血回输的红细胞新鲜，携氧能力强，能快速恢复患者的循环血容量和重要器官的供氧量，越来越受到临床骨科医师的重视[1]。目前常用的术中自体血回输技术是利用负压将术野出血收集，用肝素抗凝，经滤网过滤后储存于储血罐内，当收集血量达到一定容积时，启动血液回收机对收集的血液进行离心分离，并用乳酸钠林格液或生理盐水清洗，将得到的红细胞悬液泵入输血袋内储存并适时回输的方法。但是，有人考虑自体血中的血浆蛋白及凝血因子被大量清除将会导致稀释性凝血障碍，且回收过程中的红细胞被刺激后将导致回输后红细胞的寿命缩短[2-3]。因此，为了进一步了解术中自體血回输的有效性及安全性，标准对所在医院骨盆骨折患者使用术中自体血回输技术的病例进行回顾分析，以期为术中自体血回输的有效性及安全性提供一定参考。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　 通过厦门大学附属福州第二医院信息中心数据库检索骨盆骨折病历及医嘱，收集2014年9月-2017年9月骨盆骨折术中单纯行自体血回输或异体血输血的病例，排除归档资料不完整的部分病例，记入患者的基本信息、术中出血量、输血量、凝血四项、血常规及输血的不良反应。
　　1.2 方法
　　 术中自体血回输采用美国cell saver 5+型自体血液回输机及其配套的一次性耗材，通过利用负压吸引收集手术野出血至贮血器，血液经抗凝、过滤、离心、洗涤后得到浓缩红细胞。术中收集血液使用的吸引负压为50 mm Hg以内，抗凝液滴入量与吸入血量比为1∶5。当回收机储血罐内收集的血量达400 ml时，即开通储血罐通往离心清洗器的过滤、离心、清洗、浓缩及排空等自动程序，用生理盐水对血细胞进行清洗、净化和浓缩，最后将浓缩红细胞及时回输给患者，同时记入患者的基本信息、术中出血量及回输血量。
　　1.3 统计学处理
　　 使用SPSS 20.0软件进行统计学分析，计量资料用（x±s）表示，计量资料进行t检验（若不符合正态分布使用配对符号秩和检验），计数资料进行字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 患者基本信息
　　 总共收集到符合纳入标准的病历66例，其中自体血回输组32例，异体血输血组34例;自体血回输组的术中出血量为200～2 800 ml，异体血输血组的术中出血量为100～1 700 ml;自体血回输量为120～1 300 ml，回输血量比率为0.409，异体输血量为400～1 600 ml，见表1。
　　2.2 两组血常规检查结果比较
　　 自体血回输组与异体血回输组的血常规提示血红蛋白（Hb）基本正常，两组间差异无统计学意义（P=0.814）;输血后2 h的血常规提示两组患者都处于轻度贫血状态，但两组差异无统计学意义（P=0.627），并且术后5 d内两组患者的血红蛋白维持相对稳定，两组差异无统计学意义（术后第3天：P=0.674，术后第5天：P=0.589）。同时两组的血常规提示患者术前的红细胞比容（HCT）较正常值低（P=0.411），并且术后3 d内基本稳定，两组间差异无统计学意义（术后2 h：P=0.495，术后第3天：P=0.632）;而术后第5天红细胞比容有所回升，但组间差异无统计学意义（P=0.941），见表2。
　　2.3 两组凝血功能比较
　　 自体血回输组输血前后的凝血四项比较结果显示凝血活酶时间（APTT）由术前的（29.46±2.39）s，延长为术后的（35.58±3.34）s，差异有统计学意义（P=0.001），纤维蛋白原（Fib）由（3.96±0.99）g/L降为（3.19±1.12）g/L，差异有统计学意义（P=0.035），余凝血酶原时间（PT）与凝血酶时间（TT）差异无统计学意义（P=0.409、0.094）。异体血回输组的TT由（18.66±2.01）s缩短为（15.15±1.02）s，差异有统计学意义（P=0.000），余组内的PT、APTT及Fib差异无统计学意义（P=0.652、0.175、0.174），见表3。
　　2.4 两组并发症比较
　　 自体血回输组有5例在输血过程或输血后早期出现不适或生命体征的变化，其中2例为体温超过37.5 ℃，经静脉推注10 mg地塞米松后体温降低，3例出现低血压，无特殊处理，输血后2 h血压回升。异体输血组有24例在输血过程或输血后早期出现不适或生命体征的变化，其中18例为体温超过37.5 ℃，6例为温水擦浴后体温降低，12例为静脉推注10 mg地塞米松后体温降低;2例出现低血压、3例为心率慢，都未采取特殊处理;1例出现过敏现象，头面部出现红疹，予以暂停输血并静脉推注10 mg地塞米松处理，经处理后未出现其他不良反应，见表4。
　　3 讨论
　　 骨盆骨折多见于高处坠落伤与车祸伤，具有创伤严重、手术时间长及失血量多等特点，而输血又是保障骨盆骨折手术患者血容量平衡及提升组织氧代谢的重要措施之一。然而，目前由于各医院手术用血量增加及献血量降低，血液管理成为重要议题，尤其自体血回输受到了临床医务者的青睐[4]。笔者通过系统回顾分析发现骨盆骨折患者术中使用自体血回输或通过异体血输血纠正贫血都能取得很好的效果，两者间无明显的差异，因此通过自体血回输以提升患者术后的血色素，降低术后异体输血的概率是一项行之有效的方法[5]。但是，标准研究中发现自体血回输组患者术中的平均出血量（950.00 ml）明显高于异体输血组（522.35 ml），这对术后血色素的评估可能存在一定的影响。这可能是因为自体血回输组的损伤更严重，术前预估术中出血多而采取自体血回输的方法，或者回输的成份对术中的出血存在一定的影响所致。另外，据文献[6]报道骨科进行血液收集后有50%的血液未进行回输而浪费，因此术前有效的评估术中出血量及预估术后的血容量仍很有必要，因此结合文献及输血费用等情况，笔者建议对于术中出血量在300 ml以下可以考虑不采取自体血回输，从费用上看对于出血量在300～500 ml直接输异体红细胞悬液更为经济，而对于术中出血量大于500 ml使用自体血液回收就很有必要了[7]。 　　 术中自体血回输可以有效维持骨盆骨折患者的血容量，但是也有部分人担心洗涤回输的自体血对机体凝血功能存在一定影响[8]。笔者也对凝血四项指标进行了分析，结果显示自体回输血组的活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，这可能跟回输的自体血中残存的肝素及自体血回收的量有关[9]，但笔者未对伤口渗血和引流情况进行登记分析，同时未对不同输血量进行分组分析，存在一定的局限，这对试验的结果分析存在一定的不足。今后对于回输自体血量多时需要注意肝素的量，同时可以考虑行激活全血凝固时间（ACT）检测或者必要时采用鱼精蛋白中和处理。另外，研究还发现自体回输血组的血浆纤维蛋白原（Fib）明显减少，这或许与回收的血液经分离、洗涤有关[10]。但是，也有文献[11]指出当自体血回输少于1 200 ml时对凝血功能无明显影響，这可能与自身的神经-体液调节有关。也有学者指出，术前血小板分离提取—回输技术可以促进术后凝血功能恢复、减少术后出血[12]。笔者团队在研究后期对部分出血较多的患者进行补充新鲜冰冻血浆后发现其切口的渗血量较前有所减少，但缺乏完整的统计数据，今后可以进一步研究分析。
　　 自体血回输可以有效补充患者的血容量，且发热过敏等并发症明显比异体输血少，但也需要注意自体血回输过程的细节问题。比如Kumar等[13]指出自体血回输出现过敏的概率虽低，但进行混合输血时便有可能出现。Luo等[14]指出自体血回输后会导致D-Ⅱ聚体的明显升高，需要注意术后发生血栓的风险。Seyfried等[15]指出在自体血回收-回输过程需要注意清除脂肪颗粒以降低脂肪栓塞的风险。还有学者指出，大量进行自体血回输时需要监测电解质，尤其注意钙和镁的紊乱[16]。本团队在研究过程并未发现自体血回输组出现严重的发热、过敏、低血压及电解质紊乱等情况，但异体输血组则出现较高比例的发热现象，这可能与血液低温保存过程中产生细胞因子有关[17]，因此根据文献报道结合临床实际情况，今后在使用自体血回输技术时需要注意血液的保存时间、保存温度及血液回收过程的抗凝及洗涤等过程。总之，自体血回输可以减少异体输血量，缓解血源紧张，但采取自体血回输时也需要注意不良事件的发生。
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　　（收稿日期：2019-07-19） （本文編辑：何玉勤）
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