基底节区高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术的优势分析

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　　[摘要] 目的 探讨基底节区高血压脑出血小骨窗开颅血肿清除术的优势分析。 方法 选择2017年1月～2018年12月在我院诊断治疗的基底节区高血压脑出血患者60例的临床资料进行回顾性分析。其中30例患者采用小骨窗开颅血肿清除术为小骨窗组，30例患者采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗为大骨瓣组。比较两组术后24 h GCS评分、血肿清除率、术后1个月GOS评分、术后6个月Barthel指数、术后并发症情况。 结果 （1）两组术后GCS评分没有显著差异（P>0.05），較治疗前有显著提高（P<0.05）。（2）两组术后血肿量均显著低于术前，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组血肿清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。（3）术后6个月，小骨窗组Barthel指数评分显著高于大骨瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。（4）小骨窗组术后并发症发生率显著低于大骨瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 小骨窗开颅血肿清除术能达到与大骨瓣开颅血肿清除术相似的血肿清除率，但患者术后并发症更少，远期预后更好，可能与其创伤小、对脑组织影响更小等有关。
　　[关键词] 小骨窗开颅血肿清除术;基底节区;高血压脑出血;开颅血肿清除术
　　[中图分类号] R651.1          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2020）09-0119-04
　　[Abstract] Objective To investigate the advantages of keyhole craniotomy for hematoma evacuation in patients with hypertensive basal ganglia hemorrhage. Methods In this retrospective study， 60 patients diagnosed as hypertensive basal ganglia hemorrhage in our hospital from January 2017 to December 2018 were selected. Thirty in the keyhole group underwent keyhole craniotomy， and another 30 in the large bone flap group received conventional craniotomy. Glasgow Coma Scale（GCS） scores at 24 h after surgery， clearance rates of hematoma， Glasgow Outcome Scale（GOS） scores at 1 month after surgery， the Barthel index（BI） at 6 months after surgery and the incidence of post-operative complications were compared between the two groups. Results （1）There were no significant differences in post-operative GCS scores between the two groups（P>0.05）. However， GCS scores significantly increased after surgery in the two groups compared with the baseline levels（P<0.05）. （2）Post-operative hematoma volumes significantly decreased in the two groups compared with the baseline levels. However， there were no significant differences in hematoma volumes and clearance rates of hematoma between the two groups（P>0.05）. （3）BI scores significantly increased in the keyhole group compared with the large bone flap group at 6 months after surgery， with statistically significant differences（P<0.05）. （4）The incidence rate of post-operative complications was lower in the keyhole group than that in the large bone flap group， with a statistically significant difference（P<0.05）. Conclusion The clearance rate of hematoma after keyhole craniotomy was similar to the rate following large bone flap craniotomy. However， patients undergoing keyhole craniotomy presented a lower incidence rate of post-operative complications and a better long-term prognosis. This may attribute to the limited surgical trauma to the brain in a keyhole craniotomy. 　　[Key words] Keyhole craniotomy; Basal ganglia; Hypertensive cerebral hemorrhage; Craniotomy for hematoma evacuation
　　高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，高血压脑出血发病率高，致残率高，致死率高，是危害人类健康的常见、严重的疾病。外科治疗的目的是及时清除血肿、解除脑压迫、缓解严重颅内高压及脑疝、挽救患者生命，并尽可能降低由血肿压迫导致的继发性脑损伤和残疾。基底节区出血是常见的脑出血，包括骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、神经内镜血肿清除术、穿刺引流术。小骨窗开颅血肿清除术的优势是相对于骨瓣开颅血肿清除术创伤更小，相较于穿刺引流术清创更彻底[1，2]。本文探讨小骨窗开颅血肿清除术治疗基底节区高血压脑出血的临床效果，以期为临床提供参考，现报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料
　　选择2017年1月～2018年12月在我院诊断治疗的基底节区高血压脑出血患者60例的临床资料进行回顾性分析。纳入标准：基底节区出血，影像学证实，有高血压疾病史，确诊为高血压脑出血[3]，急性发病，入组时GCS≥5分;入组时发病时间<24 h，有手术指征;出血量40～80 mL;家属或患者对手术知情同意。排除标准：有凝血功能障碍;其他原因导致的脑出血;既往有脑卒中病史，并且有影响效果评价的后遗症;智力障碍或其他影响效果评价的精神系统疾病或神经系统疾病;重要脏器功能障碍，有手术禁忌证;血肿破入脑室导致脑脊液循环障碍;脑内多发血肿;发生脑疝;生命体征不稳。60例患者中30例采用小骨窗开颅血肿清除术治疗为小骨窗组，30例患者采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗为大骨瓣组。两组患者一般资料匹配，见表1。
　　1.2 治疗方法
　　大骨瓣组：采用大骨瓣开颅血肿清除术治疗，完善术前准备，麻醉成功后，选择扩大点入路，控制骨窗范围10 cm×10 cm，放射状剪开硬脑膜，切开皮质无血管区域，深入至血肿腔，清除血肿，留置引流管，减张缝合硬膜。
　　小骨窗组：采用小骨窗开颅血肿清除术治疗，根据CT结果确定基底节血肿位置，根据血肿位置，以自血肿距离最近同时避免损伤重要血管以及脑功能为原则，标记切口位置。麻醉成功后，在标记处做切口，长约4～5 cm，用颅骨钻孔将切口扩至3×3 cm2，“十”字切开硬脑膜，探针穿刺至血肿内，显微镜下观察，用吸引器缓慢抽吸血肿，如遇活动性出血，可电灼止血。清除血管后，明胶海绵覆盖于血肿壁，留置引流管。
　　1.3观察指标
　　（1）分别于治疗前及术后24 h采用GCS评分[4]对患者神经系统功能进行评价。（2）术后24 h复查头颅CT，比较术前术后血肿量，计算血肿清除率=（术前血肿量-术后血肿量）/术前血肿量×100%。（3）术后1个月采用GOS评分[5]对患者神经系统功能恢复情况进行评价，5级恢复良好：恢复正常生活，尽管有轻度缺陷;4级轻度残疾：残疾但可独立生活;能在保护下工作;3级重度残疾：清醒、残疾，日常生活需要照料;2级植物生存：仅有最小反应（如随着睡眠/清醒周期，眼睛能睁开）;1级死亡。（4）术后6个月，采用Barthel评分[6]对患者日常生活功能进行评价。（5）统计两组术后并发症情况，包括颅内感染、肺部感染、术后再出血。
　　1.4 统计学方法
　　采用SPSS20.0统计学软件对数据进行分析，计数资料采用[n（%）]表示，采用χ2检验，计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 治疗前后两组GCS评分比较
　　见表2。两组术后GCS评分没有显著差异（P>0.05），较治疗前有显著提高（P<0.05）。
　　2.2两组术前术后血肿量以及血肿清除率比较
　　见表3。两组术后血肿量均显著低于术前，两组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;两组血肿清除率比较差异无统计学意义（P>0.05）。
　　2.3 两组术后1个月GOS评分比较
　　见表4。小骨窗组术后1个月GOS评分显著优于大骨瓣组（P<0.05）。
　　2.4 两组患者术前术后6个月Barthel指数评分比较
　　见表5。术后6个月，小骨窗组Barthel指数评分显著高于大骨瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　2.5两组术后不良反应发生率比较
　　见表6。小骨窗组术后并发症发生率显著低于大骨瓣组，差异有统计学意义（P<0.05）。
　　3讨论
　　高血压脑出血是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性。高血压病可导致脑底小动脉发生病理性变化，突出表现是在这些小动脉管壁上发生玻璃样或纤维样变性和局灶性出血、缺血和坏死，削弱血管壁强度，出现局限性扩张，并可形成微小动脉瘤[7，8]。高血压性脑出血是在上述病理基础上，因情绪激动、过度脑力与体力劳动或其他因素引起血压剧烈升高，导致已病变的脑血管破裂出血所致[9，10]。其中豆纹动脉破裂最多见，其他依次为丘脑穿通动脉、丘脑膝状动脉和脉络丛后内动脉等。病理方面，血肿造成周围脑组织受压、缺血、脑梗死、坏死，同时伴以严重脑水肿，容易由此发生急剧的颅内压增高与脑疝[11]。大脑基底节是最常发生的部位，大约占70%，包括外囊与丘脑。脑出血一般在体力、脑力紧张活动或情绪激动时发病，起病急，发展快，数十分钟到数小时达到高峰。
　　手术治疗是治疗高血压脑出血的有效方法之一，一般认为大脑半球出血量>40 mL，小脑出血量>10 mL者應手术治疗，即便采取内科治疗，也应该做好一切术前准备，以便根据病情变化随时进行手术干预。浅部出血者优先考虑手术，有脑疝或者脑疝前期表现者，意识障碍缓慢加深者，应积极手术。开颅清除血肿是传统手术方法，脑内血肿的外科治疗方法选择相对较多，目前常用的手术方法有大骨瓣开颅血肿清除术、小骨窗开颅血肿清除术、立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术、神经内镜血肿清除术等，上述手术方法各有优缺点[12]。常规大骨瓣开颅血肿清除术优点是能够充分暴露手术视野，可在直视下清除血肿，血肿清除率较高，但缺点是暴露范围大，手术操作时间长，对脑组织损害相对较大，术后并发症相对较高[13，14]。小骨窗开颅术相较于传统大骨瓣开颅术，其打开颅骨操作相对更简单，速度更快，从而减少脑组织暴露时间，降低颅内感染的发生率[15，16]。在本次研究中，小骨窗组颅内感染发生率要低于大骨瓣组，虽然没有差异，可能与纳入样本量少有关。小骨窗还可避免不必要的基础大脑皮层，减少不必要的损伤。在清除血肿时应用显微镜技术，可获得较好的视野，有利于更精确清除血肿，同时能够有效止血，减少术后再出血，并且减少手术路径对周围脑组织的损伤，减少对血肿周围脑组织的损伤[17]。在本次研究中也显示小骨窗组血肿清除率与大骨瓣组相似，但术后出血率要低一些，术后24 h两组GCS评分相似。但是术后1个月GOS评分以及术后6个月日常生活活动能力评分更高，提示小骨窗能够达到与大骨瓣开颅血肿清除术相似的血肿清除率，同时创伤小，对周围脑组织的损伤更小，因此术后远期预后效果更好[18]。近年来随着微创技术的发展，立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术、神经内镜血肿清除术在临床上的应用也越来越广泛，也有学者研究其在开颅手术中的优势及缺点，其优势是可能创伤更小[19，20]，但是其在基层医院的推广还不够广泛，对于基层医院，小骨窗开颅术可能仍然是首选手术方案之一。在今后的研究中也期待我们能够收集相关临床数据，比较小骨窗开颅血肿清除术与立体定向血肿清除术及血肿纤溶引流术、神经内镜血肿清除术的优势与劣势。另外开颅血肿清除术治疗高血压脑出血，术中应注意预防低体温导致相关并发症的发生，术后患者长期卧床，应注意预防压疮的发生。 　　综上所述，小骨窗开颅血肿清除术能达到与大骨瓣开颅血肿清除术相似的血肿清除率，但患者术后并发症更少，远期预后更好，可能与其创伤小，对脑组织影响更小等有关。
　　
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　　（收稿日期：2019-11-14）
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