长效长方案HCG注射日血清LH水平对体外受精-胚胎移植术妊娠结局的影响

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　　【摘要】 目的 探討长效长方案控制性卵巢刺激（COS）周期中人绒毛膜促性腺激素（HCG）注射日血清黄体生成素（LH）水平对体外受精-胚胎移植术（IVF-ET） 妊娠结局的影响。方法 对体外受精/卵胞质内单精子显微注射-胚胎移植（IVF/ICSI-ET）长效长方案助孕共380个周期的380例患者临床资料进行回顾性分析。对HCG注射日血清LH水平分为A组 （LH<1 IU/L， 101例）、B组（1 IU/L≤LH<2 IU/L， 191例）、C组（2 IU/L≤LH<3 IU/L， 55例）和D组（LH≥3 IU/L， 33例）。比较四组患者的促性腺激素（Gn）用量、Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率及早期流产率。结果 四组患者Gn用量、Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义 （P>0.05）。A组、B组、C组、D组的Gn用量是呈递减的趋势， 但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组Gn天数均在11 d左右， 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;A组获卵数最高， 其他三组的获卵数相近， 但四组的获卵数比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组患者中， C组受精率较高， A组最低， 但两组差值仅为3.57%， 四组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组卵裂率均高达97%以上， 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组优胚率虽然都在30%以上， 但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组临床妊娠率均超过50%， 最高为B组（60.67%）， 但四组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组早期流产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 在长效长方案控制性卵巢刺激周期中HCG注射日血清LH水平的不同并不影响其获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率及早期流产率， HCG注射日血清LH水平对IVF-ET的临床妊娠率并无影响。
　　【关键词】 长效长方案;人绒毛膜促性腺激素注射日;血清黄体生成素;体外受精-胚胎移植术;妊娠结局;影响
　　DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.13.029
　　自1978年世界第一例试管婴儿诞生以来， 体外受精-胚胎移植术（IVF-ET， 俗称“试管婴儿”）已逐步成为治疗不孕不育症的一种重要方法[1]。长效长方案的应用可显著提升卵巢储备良好患者的优质胚胎数、累积活产率和周期移植率， 因此在全球范围内的应用已经越来越广泛， 在应用过程中也应当尽量优化其新鲜周期移植的活产率。近年来在IVE-ET促排卵过程中， HCG注射日血清LH水平的升降对妊娠结局的影响引起广泛的关注[2]， 经大量的研究结果显示：决定IVF-ET临床妊娠率有两大因素， ①胚胎评分;②子宫内膜容受性。在相关的研究中， 有一些专家、学者认为HCG注射日血清LH水平对妊娠结局有一定的影响;然而， 也有一些专家、学者认为HCG注射日血清LH水平对妊娠结局并无显著相关性， 影响较小[3]。如何使用控制性卵巢刺激方案获得好胚胎， 提高IVF-ET临床妊娠率一直是生殖医学界研究的一个热点， 本研究旨在探讨长效长方案控制性促排卵中HCG注射日血清LH水平对IVF-ET妊娠结局的影响。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1. 1 一般资料 选择2016年1月～2019年9月在广东省茂名市人民医院生殖中心行IVF-ET和ICSI长效长方案助孕共380个周期的380例患者临床资料进行回顾性分析。纳入标准：①年龄均<40岁;②治疗方案均为长效长方案;③均为新鲜周期胚胎移植。其中输卵管因素163例， 排卵障碍12例， 子宫内膜异位症4例， 男方少弱畸形精子症134例， 性功能障碍2例， 双方因素59例， 原因不明6例。排除标准：①影响胚胎着床的疾病， 如子宫内膜过薄或过厚、未治疗的宫腔粘连、输卵管积液等;②数据不全的周期。患者平均年龄为（30.16±4.62）岁;平均抗缪勒氏管激素（AMH）值为（2.72±1.62）ng/ml;平均窦卵泡计数（AFC）为（14.26±4.35）个;平均卵泡刺激素（FSH）为（6.49±2.61）U/L。按HCG注射日血清LH水平分为A组 （LH<1 IU/L， 101例）、B组（1 IU/L≤LH<2 IU/L， 191例）、C组（2 IU/L≤LH<3 IU/L， 55例）和D组（LH≥3 IU/L， 33例）。
　　1. 2 方法
　　1. 2. 1 促排卵方案 月经规则患者在于前一周期的黄体中期给予促性腺激素释放激素（GnRHa）（长效达必佳0.65～1.0 mg）垂体进行降调节;对于月经不规律的患者， 于月经第3～5天给予短效避孕药（妈富隆或达英-35）共21片， 1片/d， 余4～7片给予GnRHa降调节， 剂量同前。降调后14 d行阴道超声检查并抽血检查， 若达到降调标准[阴道超声监测卵泡直径<5 mm， 子宫内膜厚度<5 mm， FSH<5 IU/L， LH<5 IU/L， 雌二醇（E2）<50 pg/ml]
　　后开始促排卵， 根据患者年龄、体质量指数（BMI）、窦卵泡计数、抗苗勒氏管激素、FSH等决定Gn的启动剂量（75～300 IU）， 定期监测卵泡发育情况及血清FSH、LH、E2、孕酮（P）水平， 当患者双侧至少有2个主导卵泡直径≥18 mm或3个主导卵泡直径≥17 mm， 当晚肌内注射HCG（中国， 丽珠集团）8000 IU， 36 h在阴道引导下取卵， 获卵后行IVF或ICSI受精， 取卵后72 h行胚胎移植术， 一般情况移植2个卵裂期胚胎， 若瘢痕子宫、纵膈子宫、宫颈内口松弛等， 则行单胚胎移植。患者自取卵日开始予地屈孕酮20 mg口服 2次/d， 加雪诺酮90 mg塞阴道1次/d（或安琪坦0.2 g塞阴道 3次/d）连用14 d， 抽血查HCG值， 确定是否妊娠。阳性者于移植后35 d行超声检查， 确定是否临床妊娠。 　　1. 2. 2 激素检测方法 早晨抽静脉血3 ml， 采用化学发光法检测患者基础状态血清FSH、LH、E2， HCG注射日LH、E2、P等各种激素水平。采用德国罗氏公司提供的分析仪及试剂盒， 由专人严格按照操作步骤及质控要求进行检测。
　　1. 3 观察指标 记录并比较四组患者Gn用量、Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、早期流产率。
　　1. 4 统计学方法 采用SPSS23.0统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验， 多组比较采用方差分析;计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验， 多组比较采用秩和检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
　　2 结果
　　四组患者Gn用量、Gn天数、获卵数， 受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、早期流产率比较差异均无统计学意义 （P>0.05）。A组、B组、C组、D组的Gn用量是呈递减的趋势， 但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组Gn天数均在11 d左右， 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;A组获卵数最高， 其他三组的获卵数相近， 但四组的获卵数比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组患者中， C组受精率较高， A组最低， 但两组差值仅为3.57%， 四组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组卵裂率均高达97%以上， 组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组优胚率虽然都在30%以上， 但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组临床妊娠率均超过50%， 最高为B组（60.67%）， 但四组组间比较差异无统计学意义（P>0.05）;四组早期流产率比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
　　3 讨论
　　IVF-ET也可称作是试管婴儿， 1978年英国产科医生帕特里克·斯特普托和生理学家罗伯特·爱德华， 二人共同合作将其研究成功[4]。1988年我国大陆首例试管婴儿出生于北京大学第三医院， 起步虽晚， 但在经过三十年的相关研究， 我国试管婴儿的研究已经取得重大突破， 无论是技术上还是数量上已经成为世界上试管婴儿大国之一。
　　长效长方案是在IVF-ET中经典的控制性卵巢刺激方案， 降调节可有效控制早发的内源性LH峰， 卵泡同步化， 增加卵泡的募集， 但GnRHa降调后体内残留的血清LH浓度是否影响卵泡发育及卵母细胞的质量进而影响妊娠结局， 结果报道不一。LH生理作用是合成甾体激素， 参与trigger， 参与调节卵泡生长发育[5， 6]。有学者提出LH阈值（LH threshold）和顶值（LH celling）理论， 血清LH水平过低， 会导致卵泡膜细胞分泌雄激素减少， 致使雌激素合成的原料减少， 影响卵泡的进一步成熟， 降低卵泡的质量;LH超过阈值， 才能活化FSH和LH介导的旁分泌信号， 颗粒细胞增生成熟， 雄激素和雌激素正常合成， 卵泡生长发育最终成熟;但LH活性太高， 超过一定的界值， 将抑制颗粒细胞增生， 导致卵泡闭锁， 卵泡提前黄素化， 卵子发育受损;所以LH活性应保持在合理范围内， 但血清LH阈值和顶值到底是多少？一直没有定论。郝苗苗等[7]认为在IVF-ET长效长方案超排卵对着床率和妊娠率具有提高作用， 相比于黄体期短效长方案具有更好的临床治疗效果。李福侠等[8]认为GnRHa垂体降调长方案促排卵如垂体降调过深， 促排卵过程中出现卵巢慢反应概率增加， Gn用量增加、Gn用药时间延长、临床妊娠率低、早期流产率高， 适量添加LH 后可改善IVF临床结局。但也有更多报道证明：GnRHa降调后LH血值无预测价值！1992年ParinaudJ报道， 三种不同的GnRHa降调15 d后， LH血值平均多在2.0 IU/L以上， 促排过程不需监测LH， 不需添加LH制剂等[9]。促性腺机能减退（HH）患者基础LH<1.0 IU/L， 添加rLH不同剂量后， 血清LH值仍然大部分<1.0 IU/L， 所以检测血清LH的免疫浓度并不能反映体内LH的生物活性[10]。本研究也提示在长效长方案控制性促排卵周期中HCG注射日血清LH水平不影响IVF/ICSI-ET的临床妊娠率及早期流产率， 虽LH<1 IU/L的A组与其他三组Gn总量、Gn天数、获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率、早期流产率比较， 差异均无统计学意义（P>0.05）。
　　综上所述， 在长效长方案控制性卵巢刺激周期中HCG注射日血清LH水平的不同并不影响其获卵数、受精率、卵裂率、优胚率、临床妊娠率及早期流产率， HCG注射日血清LH水平对IVF-ET的临床妊娠率并无影响。
　　参考文献
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　　[7] 郝苗苗， 张燕， 包俊华. 长效与短效GnRH-a激动剂长方案对体外受精-胚胎移植患者对卵泡期、黄体期的指标影响对比研究. 吉林医学， 2019， 40（9）：1998-2000.
　　[8] 李福侠， 范华蕊， 胡桂钰， 等. 注射绒毛膜促性腺激素日血清促黄体生成素水平对妊娠结局的影响. 中华诊断学电子杂志， 2019， 7（2）：124-128.
　　[9] 娄华， 马晓娟， 孙丽君， 等. HCG注射日孕酮的水平对辅助生殖妊娠结局的影响. 中国计划生育学杂志， 2018， 26（3）：219-222.
　　[10] 吴惠华， 孟庆霞， 邹琴燕， 等. 长方案及拮抗剂方案中HCG注射日孕酮水平对IVF-ET妊娠结局的影响. 生殖医学杂志， 2017， 26（1）：24-28.
　　[收稿日期：2020-02-12]
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