双源CT联合血清TSH在判断甲状腺结节性质中的应用价值

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　　【摘要】 目的探讨双源CT联合血清TSH对判断甲状腺结节性质的应用价值。方法选择102例甲状腺结节患者作为研究对象，入选患者均进行甲状腺双源CT、甲狀腺功能及病理检查，根据病理检查结果分为恶性甲状腺结节组59例与良性甲状腺结节组43例，比较2组患者的双源CT碘值和血清TSH检测结果。以病理检查结果为金标准，分析双源CT或血清TSH单一检测与联合检测对判断甲状腺结节性质的诊断效能。结果2组患者甲状腺结节碘值均低于甲状腺结节周围正常组织碘值（P<0.05）;恶性甲状腺结节组甲状腺结节碘值低于良性甲状腺结节组（P<0.05）。恶性甲状腺结节组血清TSH高于良性甲状腺结节组（P<0.05）。联合检测对甲状腺结节性质的诊断符合率高于TSH单一检测（P<0.017）。以病理结果为金标准，双源CT与血清TSH联合检测的灵敏度、阴性预测值高于双源CT或血清TSH单一检测（P均<0.017）。结论双源CT与血清TSH联合检测对判断甲状腺结节性质具有较高诊断价值。
　　【关键词】 计算机体层成像;促甲状腺激素;甲状腺结节
　　甲状腺为人体重要内分泌器官之一，其具有丰富的血供。甲状腺肿瘤的临床表现主要为无痛性淋巴结节，触诊发现率仅为4%，其中多数为良性，约有5%可发生癌变。近年研究显示，甲状腺结节的发病率呈逐年上升趋势，且恶性结节所占比例逐渐增加[1-2]。甲状腺结节的定性诊断直接影响其治疗方式的选择，并对评估预后具有重要价值。随着影像学诊断技术的不断发展以及精准医疗要求，如何提高鉴别甲状腺结节良恶性的准确率成为影像学研究热点之一。双能CT通过双能量成像技术，能够从其他组织成分中分离出碘物质。因甲状腺组织含碘，故可利用双能量平扫检测甲状腺结节的碘含量[3-4]。TSH为一种甲状腺生长刺激因子，与多种甲状腺疾病密切相关，研究发现，检测甲状腺结节血清TSH对评估甲状腺结节性质具有重要意义[5]。因此，本研究探讨双源CT联合血清TSH对甲状腺结节性质的应用价值，旨在为医师更好评估甲状腺结节性质提供临床证据，现报告如下。
　　对象与方法
　　一、研究对象
　　选择2016年2月至2018年2月在我院进行甲状腺结节切除术的102例甲状腺结节患者（ 102个结节，若患者双侧均有结节，取较大一侧）作为研究对象，入选患者均有甲状腺双源CT、甲状腺功能及病理检查的完整资料。病例纳入标准：①行病理学检查，提示甲状腺结节良性或恶性病变;②未接受过甲状腺相关治疗;③对碘对比剂无过敏史。排除标准：①结节病灶内存在大面积钙化;②伴有心、肝、肾功能严重不全者;③颈部解剖结构异常;④拒绝入组研究者。依据纳入和排除标准，其中男36例、女66例，年龄17-72岁、中位年龄38岁，甲状腺结节直径（ 2.33±0.57） cm。根据细针穿刺细胞学检查或术中病理学检查结果，分为良性甲状腺结节组、恶性甲状腺结节组。本研究方案经我院医学伦理委员会批准，入组患者均已签署知情同意书。
　　二、方法
　　1.双能CT检查
　　采用Siemens新双源CT对人组患者颈部（从颅底至胸廓）进行双能量平扫。扫描参数设置：A球管电压80 kV、电流518 mA，B球管电压140 kV、电流200 mA，融合系数0.5，螺距0.7。采用CAREDose 4D对扫描图像进行重建，重建层厚为0.75 mm，间隔为0.5 mm;嘱患者在扫描过程中屏住呼吸，勿进行吞咽，另外双肩尽量下移，避免锁骨伪影干扰图像;采用西门子MMWP工作站Dual-Energy软件对扫描图像进行处理，在“LiverVNC”模式下得到碘图图像，选择感兴趣区（注意避开结节内囊变及钙化区），对甲状腺结节实性成分及周围正常组织的碘值进行测量，测量3次，结果取平均值，并记录感兴趣结节的大小、边界、囊变、钙化等情况。由2名副主任医师对CT扫描图像结果进行判断，若存在以下2个或2个以上指标，即认为是恶性结节：①结节形态欠佳，不规则;②结节边界模糊，或无胞膜;③结节密度不均匀;④结节可见钙化灶;⑤颈部伴有淋巴结肿大;⑥碘值测量结果低于0.16 mg/ml[6]。
　　2.血清TSH检测
　　收集入组患者甲状腺结节切除术前ld清晨空腹肘静脉血5 ml，1 500转/分离心10 min获取血清，采用西门子ADVIA Centaur（r）XP全自动化学发光免疫分析仪检测血清TSH。血清TSH>2.0mIU/L，考虑为恶性甲状腺结节。
　　3.联合检测
　　双能源CT及血清TSH检测双阴性，即判断甲状腺结节为非恶性结节，否则判断为恶性结节。
　　三、统计学处理
　　使用SPSS 19.0处理数据，计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验;计数资料以百分比表示，组间比较采用x2检验。以病理学检查结果为金标准，分别计算双源CT、TSH及联合检测对判定甲状腺结节良恶性的诊断符合率，以及灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值。总体P< 0.05为差异有统计学意义，3组计数资料两两比较采用Bonferoni法校正，即P<0.05/3=0.017为差异有统计学意义。
　　结 果
　　一、良性甲状腺结节组和恶性甲状腺结节组患者的一般资料比较
　　2组患者年龄、性别构成比较差异均无统计学意义（P均> 0.05）;恶性甲状腺结节组甲状腺结节直径低于良性甲状腺结节组（P<0.05），见表1。
　　二、良性甲状腺结节组和恶性甲状腺结节组患者的双源CT碘值检测结果
　　2组患者甲状腺结节碘值均低于甲状腺周围正常组织（P均<0.05）;良性甲状腺结节组碘值与恶性甲状腺结节组周围正常组织比较差异无统计学意义（P>0.05）;恶性甲状腺结节组甲状腺结节碘值低于良性甲状腺结节组（P<0.05），见表2。
　　三、良性甲状腺结节组和恶性甲状腺结节组患者的血清TSH检测结果比较 　　良性甲状腺结节组血清TSH为（1.68±0.34）mIU/L，恶性甲状腺结节组血清TSH为（2.97±0.65） mIU/L，恶性甲状腺结节组血清TSH高于良性甲狀腺结节组（t= 13.011，P<0.01）。
　　四、双源CT或血清TSH单一检测与联合检测对甲状腺结节的诊断符合率比较
　　病理检查中，良性甲状腺结节组中结节性甲状腺肿35例、甲状腺瘤8例，恶性甲状腺结节组中乳头状癌53例、滤泡状癌6例。双源CT或TSH单一检测与联合检测诊断符合率比较，其中联合检测对甲状腺结节的诊断符合率高于TSH单一检测（X2=18.147，P<0.001），其他两两比较差异无统计学意义（P均> 0.017），见表3。
　　五、双源CT或血清TSH单一检测与联合检测对甲状腺结节良恶性的诊断效能比较
　　以病理结果为金标准，双源CT单一检测判断甲状腺结节良恶性的灵敏度为91%（ 32/35）、特异度为68%（ 44/67）、阳性预测值为58%（ 32/56）、阴性预测值为94%（ 44/47）;血清TSH荜一检测判断甲状腺结节良恶性的灵敏度为84%（ 26/35）、特异度为52%（ 35/67）、阳性预测值为45%（ 26/58）、阴性预测值为80%（ 35/44）;双源CT与血清TSH联合检测判断甲状腺结节良恶性的灵敏度为93%（ 34/35）、特异度为48%（ 32/67）、阳性预测值为49%（ 34/69）、阴性预测值为97%（ 32/33）。双源CT与血清TSH联合检测的灵敏度、阴性预测值均高于双源CT或血清TSH单一检测（P均<0.017）。双源CT、血清TSH单一检测与联合检测判断甲状腺结节良恶性的特异度、阳性预测值比较差异均无统计学意义（P均>0.017）。
　　讨 论
　　甲状腺结节是指甲状腺内出现一个或者多个结构异常的团块，与周围正常组织性质明显不同。临床统计显示，甲状腺结节的发病率较高，为临床中常见疾病之一，引起甲状腺结节的病因较多，如炎症、肿瘤、甲状腺退行性病变等[7]]。临床中对于不同性质甲状腺结节采取不同治疗策略，良性结节多采用内科治疗，定期随访，恶性结节则需要进行手术治疗，以期根治性切除病灶[8-9]。因此，明确甲状腺结节性质尤为重要。
　　目前诊断甲状腺结节的方法包括免疫学、影像学、病理学检查。双源CT是基于64层CT技术发展而来，能够提高扫描速度及图像分辨率，并拥有双能量成像特点，通过其独特算法，可将碘从组织中分离出来[10-11]。因甲状腺富含碘，因此在CT扫描时可分析甲状腺组织及甲状腺结节的碘含量。双能量能谱分析技术还可显示不同器官在不同X线能量下的CT值，从而产生能够反应器官在不同病变下的能谱曲线。本研究显示，甲状腺恶性结节碘含量低于良性结节，与既往研究结果一致[12]。良性甲状腺结节的碘值多为正值，恶性甲状腺结节碘值多为负值，但两者之间存在交叉，可能与甲状腺结节内部滤泡破坏，被肿瘤细胞所代替，导致摄碘能力降低，因而碘值降低。甲状腺良性结节碘值较高，可能甲状腺结节内滤泡未完全被破坏，仍有一部分滤泡细胞可摄碘[13]。在笔者的经验中，通过评估CT平扫结节的形态学、密度评估甲状腺结节良恶性的准确率较低，并且在平扫CT图像中，甲状腺结节受锁骨伪影的影响，病灶显示不清，导致检出率较低。因此，在行双源CT检查时应尽可能使双肩向下，以提高甲状腺下级扫描图像质量。
　　研究显示，血清TSH与甲状腺肿瘤密切相关[14]。当血清TSH水平较低时，甲状腺结节为良性病变的可能性较大，而随着血清TSH水平升高，甲状腺结节发生恶性病变的风险也随之增加。本研究中，恶性甲状腺结节组患者血清TSH水平高于良性甲状腺结节组患者，与既往研究结果一致[15-17]。甲状腺肿瘤血清TSH水平升高可能与以下因素有关：①TSH可影响甲状腺癌细胞生长。有研究显示，口服甲状腺素能够降低血清TSH水平，从而降低甲状腺癌的复发率及病死率，提示高TSH可促进甲状腺发生癌变。Jin等[18]报道，血清TSH水平低于0.9 mIU/L的甲状腺结节患者，其癌变发生率约为11%;而血清TSH水平高于5.5 mIU/L的甲状腺结节患者，其癌变发生率高达65%。②约有70%甲状腺乳头状癌患者存在BRAF、RET/PTC基因改变，影响TSH信号通路在甲状腺癌转化过程中的调节作用[19]。③甲状腺肿瘤基底被膜中表达TSH受体，影响甲状腺细胞的生长及功能。有研究显示，甲状腺正常细胞与良性肿瘤细胞可表达同源TSH-mRNA，但恶性肿瘤细胞内表达异源TSH-mRNA，使甲状腺细胞出现病理性增殖，进而引起癌变[20]。多项研究证实，血清TSH水平与多个因素有关，如性别、年龄、肿瘤性质、是否发生转移等。研究发现，血清TSH水平较高的男性、单个结节患者，发生恶变的风险明显增高[21]。本研究显示，恶性甲状腺结节组患者血清TSH水平高于良性甲状腺结节组患者，与既往研究结果一致。
　　判断甲状腺结节性质不能仅凭血清TSH检测或双源CT检测，应结合两者结果进行综合判断。本研究中，联合检测的灵敏度、阴性预测性均高于双源CT或血清TSH单一检测，诊断符合率高于TSH单一检测。结果表明，双源CT及血清TSH联合检测能较为准确地判断甲状腺结节良恶性，并具有较高的灵敏度与阴性预测值，可为临床医师制定治疗策略提供客观的临床证据。
　　综上所述，双源CT联合TSH检测判断甲状腺结节性质具有较高的诊断符合率、灵敏度及阴性预测值，利于临床医师评估患者病情。本研究不足之处在于纳入样本数量较少，未对不同病理类型的甲状腺结节、是否伴淋巴结转移等的碘值、血清TSH水平进行研究，这有待日后深入研究以验证结果。
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