肾移植术后常见并发症的观察和护理

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　　文章编号：1005-619X（2008）10-0602-02
　　
　　1急性排斥反应
　　
　　 肾移植术后最常见的并发症是急性排斥反应，当患者出现急性排斥反应时，临床上有四大典型症状：体温升高，血压增高，尿量锐减或无尿，移植肾区胀痛。早期正确地发现移植排斥反应是有效治疗及提高移植肾存活率的先决条件，为此在护理上应做好下列几点。
　　 1）密切观察生命体征的变化，定时测量体温、脉搏、呼吸、血压，注意观察腹痛的性质，是否有伤口疼痛或移植肾区胀痛，未确诊前禁用止痛剂。
　　 2）保持各引流管固定通畅，严密观察支架管引流液的性质及量，记录每小时尿量。支架管引流液的观察是早期发现排斥反应的有效手段，术后一定要保持支架管内的尿液排出通畅，如不滴尿，考虑支架管是否受压、弯曲、扭折、接头松脱及支架管内是否有小凝血块，如排除上述因素，应考虑为排斥反应。立即通知医师行抗排斥反应的冲击治疗（冲击疗法是指较大剂量，较高浓度和较快速度从静脉输入皮质类醇药物，以求迅速控制排斥反应）。
　　 3）在行冲击治疗的过程中观察患者的全身有无慢性感染病灶，肾移植术后发生感染的主要原因：①肾移植受者术前长期透析，常常存在贫血、凝血功能障碍、蛋白质消耗，导致免疫力减退。②肾移植手术打击致抵抗力暂时下降。③术前带有病菌未得到及时治疗。④术后大剂量应用免疫抑制剂，明显降低免疫力。常见的病原体有：细菌（包括CMV、EBV、疱疹、艾滋病病毒）；真菌（包括念珠菌、曲霉菌、陷球菌等）；寄生虫（症原虫、弓形体、卡氏肺孢子虫）等。其好发部位：肺部、伤口、尿道、皮肤、口腔等部位。
　　4）有效的预防及治疗感染可提高人肾存活率，护理应做好以下几个方面：①严格消毒隔离制度，做侵入性操作时注意无菌操作，避免交叉感染。②由于大量免疫抑制剂的应用导致白细胞急剧下降，极易发生感染，遵医嘱正确采集血标本行血象及血培养检查，及时送检。③遵医嘱予抗感染药物。④在病人因感染而发热时，严密监测体温，观察热型，详细记录。⑤注意卫生宣教，让病人掌握感染危险因素的相关知识，学会应用适当的防范措施如：戴口罩，饭前便后洗手，保持全身皮肤、口腔、会阴部清洁，适当锻炼，增加营养物质的摄入以增强体质等。
　　
　　2尿量的变化
　　
　　2.1多尿期指术后24 h内每小时尿量达800～1 200 ml以上。其原因与患者术前有不同程度的水、钠潴留，血尿素氮增高引起的渗透性利尿，术中用利尿药物以及供肾因低温保存损害而影响肾条小管吸收等因素有关。血液电解质测定大多为钾、钠增高。此期如处理不当，必定会引起低钾和低钠综合征以及严重脱水等并发症。在此期一定要加强护理。
　　 1）准确记录每小时尿量、颜色、性质，判断是否多尿期。
　　 2）保持输液管道通畅及保持出入量平衡，防止水、电解质紊乱，掌握补液的原则，根据医嘱准确及时地完成大剂量的输液。输液速度根据每小时尿量多少进行调整，如患者血压、心率稳定在正常范围内，输液滴数与排尿滴数基本同步。
　　 3）观察患者眼睑、四肢及全身皮肤的脱水情况。如皮肤干燥、弹性差，待病人肠蠕动恢复后，除完成大量补液外，适当地鼓励患者多饮水，补充皮肤、呼吸道所蒸发的水分。
　　2.2少尿期或无尿期指24 h尿量少于400 ml。如患者术后尿液每小时少于30 ml，护士在病情观察中首先考虑到全身血容量低，其原因可能是术前透析过度脱水，术中创伤渗血较多而又未能及时补足，则术后可出现少尿甚至无尿。此时可在短时间内增加输液量，若尿量随之增加，则可能是输液不足，调整输液速度，补足血容量后再给予利尿剂，尿量即可明显增加，若经以上处理尿量仍不增加，血压有上升趋势，则进一步查找少尿或无尿的原因。在此期间注意以下几点。
　　 1）输液速度不宜过快，量不宜过多，滴数控制在15～20滴/min，甚至暂停输液。
　　 2）保持出入量平衡，准确记录24 h出入液体量，尤其是老年及心脏功能较差的患者，防止心功能衰竭、肺水肿的发生。严密观察患者有无心慌、气促，呼吸困难，咳白色或粉红色泡沫痰等肺水肿先兆症状，如出现上述症状应立即予减少回心血量（采取坐位或半坐卧位，限制入量，双下肢下垂等）改善缺氧（吸氧3～5 L/min，湿化瓶内加入50%的酒精行氧气湿化以改善缺氧），立即通知医生，遵医嘱及时正确予强心、利尿、扩血管及血液透析等处理。
　　 3）限制患者的入水量，进低盐饮食。
　　 4）对患者心理的护理，因尿量的变化是直接观察移植肾功能好坏的主要指标之一。患者见尿少，会产生心理负担，情绪变化较大。安慰患者，多与之交谈，说明通过利尿剂、辅助透析等对症处理，可在一定时间内恢复正常。必要时让有类似病史并获正常移植肾功能的患者进行现身说教，以增加患者战胜疾病的信心，耐心地等待移植肾功能恢复。
　　
　　3移植肾破裂
　　
　　 肾组织肿胀，组织压力超过包膜所能承受的张力，可发生肾破裂。其临床表现为肾区剧烈疼痛，继而大出血休克，如抢救不及时，可危及生命。其发生原因为：移植肾实质的高度水肿，其水肿主要是急性排斥反应或供肾缺血后发生肾功能衰竭所致；术后腹压突然增高，如剧烈咳嗽、便秘时用力排便等。预防及护理要点为以下几个方面。
　　 1）积极防治术后急性排斥反应，保持术后导尿管通畅，保持患者大便通畅，减轻腹压。
　　 2）观察伤口渗液、渗血情况，如患者突然伤口渗血过多，移植肾区出现疼痛性包块，继而出现血压下降、脉搏增快，考虑为移植肾破裂，立即通知医生行紧急手术探查。
　　 3）局部按压止血，为移植肾探查术做好准备，立即建立两条以上静脉输液通道，保持输液通畅，维持血压，快速输新鲜血等。使病人安静，必要时遵医嘱予镇静药物，做好安全防范措施。
　　
　　4尿瘘
　　
　　 尿瘘为肾移植术后早期严重并发症之一，若处理不当，必然会造成感染等严重后果，甚至导致患者死亡。发生尿瘘的原因为：外科手术因素，感染，排斥反应，血供障碍，组织愈合不良，导尿管堵塞引流不畅等。其护理要点如下。
　　 1）密切观察伤口渗液情况，如切口渗液有尿液的气味和成分，局部引流量增多，而导尿管引流液较少，应考虑为尿瘘，详细记录引流液及渗出液的性质及量。
　　 2）保持伤口敷料干燥，一旦渗湿立即更换，预防切口感染。
　　 3）保持各引流管的通畅，每天按无菌操作更换引流管，减少感染。
　　 4）因尿瘘，带管引流的时间较长，患者易烦燥，注意加强心理护理。
　　（收稿日期：2007-09-05）

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