加速康复外科理念在心脏外科手术护理中的效果分析

来源:用户上传      作者:郝星星 刘学智 李艳梅 刘淑香 张艳 路媛 王芳芳

　　【摘要】 目的：探讨加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念在心脏外科手术护理中的效果。方法：选取2018年1-12月在本院心脏大血管外科接受心脏瓣膜置换术和冠脉旁路移植术的197例患者作为研究对象。以2018年1-6月使用传统护理方法的85例患者作为对照组，以2018年7-12月开展ERAS护理的112例患者作为ERAS组。比较两组手术相关指标。结果：ERAS组术后并发症及感染率均明显低于对照组（P<0.05）;ERAS组ICU观察、首次排气、首次排便、术后拔管、首次下床、术后住院时间及住院费用均低于对照组（P<0.05）。结论：加速康复外科理念应用于心脏外科手术患者可有效减少术后感染率及并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者康复。
　　【关键词】 加速康复外科 心脏外科手术 护理
　　The Effect of the Concept of Enhanced Recovery after Surgery in the Nursing of Cardiac Surgery/HAO Xingxing， LIU Xuezhi， LI Yanmei， LIU Shuxiang， ZHANG Yan， LU Yuan， WANG Fangfang. //Medical Innovation of China， 2020， 17（02）： 0-088
　　[Abstract] Objective： To investigate the effect of enhanced recovery after surgery （ERAS） in the nursing of cardiac surgery. Method： A total of 197 patients underwent cardiac valve replacement and coronary artery bypass grafting in the department of cardio-vascular surgery of our hospital from January to December 2018 were selected as subjects. 85 patients given the traditional nursing methods from January to June 2018 were selected as the control group， while the 112 patients given ERAS nursing from July to December 2018 were selected as the ERAS group. Surgery related index of the two groups were compared. Result： Postoperative complications and infection rates in the ERAS group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. The time of ICU observation， first exhaust， first defecation， postoperative extubation， first discharge， postoperative hospitalization and hospitalization cost in the ERAS group were all lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion： The application of the concept of enhanced recovery after surgery to patients undergoing cardiac surgery can effectively reduce postoperative infection rate and complications， shorten hospital stay， reduce medical costs and promote patients’ recovery.
　　[Key words] Enhanced recovery after surgery Cardiac surgery Nursing
　　First-author’s address： Linfen Central Hospital， Linfen 041000， China
　　doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2020.02.022
　　心脏外科手术患者病程较长，手术过程复杂、风险高、持续时间长，加之术后引流管、呼吸机管路、尿管以及中心静脉置管等一系列侵入性操作较多，对患者身体和心理造成严重的创伤，导致术后恢复过程缓慢[1-2]。因此，有效的围手术期护理干预措施对于心脏外科术后患者的快速康复尤为重要。加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指在患者围手术期，运用快速康复理念指导的治疗和护理措施，其核心是基于循证医学证实有效的一系列改良、优化的多学科综合干预措施，旨在减轻手术患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，同时降低医疗成本，避免医疗资源的浪费[3-6]。目前我国尚无ERAS标准化的评估体系，ERAS的临床研究数据有待进一步总结和完善，需要得到更多的循证医学證据的支持[7]。本研究选择2018年1-12月本院心脏大血管外科手术患者作为研究对象，比较ERAS护理方法和传统护理方法对患者手术相关指标的影响，探讨ERAS护理在心脏外科手术患者中的应用效果，为心脏外科加速康复理念的推广以及ERAS标准化护理路径的制订提供临床依据，现报道如下。 　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选取2018年1-12月本院心脏大血管外科接受心脏瓣膜置换术和冠脉旁路移植术的197例患者作为研究对象。纳入标准：（1）心脏瓣膜置换术及冠脉旁路移植术手术指征明确者;（2）无其他器官严重功能障碍。排除标准：（1）精神病患者或因认知障碍不能配合护理干预者;（2）合并其他恶性肿瘤患者。以2018年1-6月使用传统护理方法的85例患者作为对照组，以2018年7-12月后开展加速康复外科护理干预方法的112例患者作为ERAS组。所有患者及家属均知情同意并签署知情同意书，本研究已经医院伦理委员会批准。
　　1.2 方法
　　1.2.1 ERAS组 采用加速康复外科护理。（1）术前管理。①患者入院后，责任护士利用宣传彩页及手册对患者进行宣传讲解，每周对患者及家属开展一次集中宣教课，主要讲解心脏瓣膜置换术和冠脉旁路移植术围手术期注意事项以及ERAS护理方法的优点，为患者及医护人员搭建良好的沟通交流平台，取得患者及家属的信任，提高其对疾病康复的自信心。同时，集中的宣教又可让患者之间相互认识，更有利于缓解紧张焦虑的情绪，从而提高其依从性和主动参与性。②对患者进行个性化营养干预措施，指导患者饮食注意事项，鼓励患者进食高蛋白食物，提倡均衡营养膳食，贫血患者增加含铁食物的摄入，对于营养不良者给予口服营养吸收，纠正贫血、低蛋白血症，控制血糖及血压。③术前告知患者需入住ICU，通过影像资料或宣传单向患者详细介绍ICU基本情况，让患者事先对ICU有初步的了解，缓解患者恐慌焦虑的情绪。手术前一晚嘱患者好好休息，根据患者睡眠情况给予相应安眠药物，保证睡眠质量。④术前30 min静脉滴注2.0 g注射用头孢唑林钠（生产厂家：深圳立健药业有限公司，批准文号：国药准字H20143067，规格：1.0 g），手术时间超过3 h或成人出血量超过1 500 mL，术中追加一次，术后预防用药视情况延长至48 h[8]。
　　（2）术中管理。①严格控制手术室温度，确保手术过程中温度维持在22～25℃;②采用充气式升温毯覆盖患者下肢，先将温度调至高温档，然后根据患者体温变化情况调节温度，升温毯上加盖手术单;③输入液体或血浆经预热后再输入体内，冲洗液经恒温水浴箱预热后再进行创口冲洗。（3）术后管理。①指导患者进行腹式呼吸，以半卧位，双腿屈膝，两只手分别置于胸部、腹部之上，感受腹部隆起，限制胸部扩张，吸气末停留1～2 s后经嘴缓慢呼气，吸呼比大约为1︰2。吹气时，可置一蜡烛于患者前15 cm，呼气速度以吹动火焰而不吹灭火焰为准。经过5个循环后，指导患者进行分段排痰，即在吸气末快速震荡声门，2、3次后，于吸气末用力咳嗽，使气体或液体冲出，反复指导患者训练，直至掌握。②术后常规预防性使用镇痛药物，即术后第1天起给予氯芬待因（生产厂家：山西省太原晋阳制药厂，批准文号：国药准字H10950229，规格：磷酸可待因15 mg，双氯芬酸钠25 mg）40 mg口服，3次/d，同时采用胸带固定、心理安慰、转移注意力等方法进行多模式镇痛。③鼓励患者尽早下床活动，卧床期间指导患者进行下肢功能锻炼，包括大关节运动：彎曲大腿至腹部上方，尽量向下颏方向提高膝关节，向上伸直腿部;慢慢放下大腿，恢复平卧状态，重复15～20次;足趾关节运动：弯曲并伸直足趾关节，两足可同时进行，持续时间30 s;足关节运动：两足交替向内和向外用足尖画圈，持续时间30 s，以促进下肢静脉回流，预防下肢静脉血栓。④术后进行呼吸功能和肢体功能锻炼，促进引流液的排出，引流液<100 mL/d时拔出引流管，适当增加胸式呼吸功能锻炼，促进肺复张。
　　1.2.2 对照组 采用传统护理方法，对心脏瓣膜置换术和冠脉旁路移植术患者进行常规护理。术前由责任护士进行常规谈话，告知并解答手术相关注意事项。手术前一晚10：00后禁食禁饮，术日备皮，做好各项术前准备工作。术中做好体温及体液管理。术后将患者送入ICU，生命体征平稳后再转入普通病房。术后评估患者的拔管指征，及时拔管，同时保证患者呼吸道通畅。对患者进行踝泵练习和直腿抬高练习，根据患者的意愿下床活动。
　　1.3 观察指标 （1）一般资料。采用结构式调查问卷，由培训合格的调查护士对研究对象进行面对面调查。主要内容包括年龄、身高、体重、居住地、婚姻状况、文化程度、职业、高血压、糖尿病。调查前对所有调查护士进行统一培训，并在调查过程中规范科学的填写问卷，以保证资料的真实可靠。（2）手术相关指标。通过医院信息系统和相关科室记录资料收集两组研究对象的手术时间、有无体外循环、术后并发症、术后合并感染、ICU观察时间、首次排气时间、首次排便时间、术后拔管时间、首次下床时间、术后住院时间以及住院费用。
　　1.4 统计学处理 采用Epidata 3.1软件将收集到的问卷资料由两名护士独立进行双录入，并在录入过程中设置逻辑检查，核实后，采用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
　　2 结果
　　2.1 两组一般资料比较 对照组43～77岁，平均
　　（58.0±9.0）岁;ERAS组44～76岁，平均（56.5±10.0）岁。两组性别、年龄、居住地、婚姻状况及文化程度等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。
　　2.2 两组手术相关指标比较 两组手术时间与是否体外循环方面比较，差异均无统计学意义（P>0.05），ERAS组术后并发症发生率及感染率均明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）;ERAS组ICU观察、首次排气、首次排便、术后拔管、首次下床、术后住院时间及住院费用均低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。 　　3 讨论
　　心脏外科手术创伤大、时间长、术后并发症发生率高、恢复周期长，对围手术期护理水平要求高。ERAS理念指导下的主要措施包括一系列有循证医学证据的围手术期优化处理措施，符合心脏外科手术需求[9-10]。本院心脏大血管外科于2018年7月学习加速康复外科理念，开展实施心脏瓣膜置换术及冠脉旁路移植术围手术期护理干预措施。通过术前集中宣教消除患者紧张焦虑的情绪，个性化营养干预增强机体抵抗力，术中规范使用抗菌药物，严格控制机体温度，降低了术后并发症及感染的风险[11-12]。本研究中ERAS组术后并发症发生率及感染率均明显低于对照组（P<0.05），与张继芝等[13]的研究结果一致。
　　加速康复外科的核心理念之一是鼓励患者术后早期下床活动，但由于心脏外科手术创伤大、术后疼痛剧烈，导致患者精神萎靡、情绪低落，因此术后充分镇痛为患者早期下床活动提供了重要前提。早期下床活动可以加速全身的血液循环，促进引流液的排出，预防下肢静脉血栓的形成[14-16]。Zhuang等[17]通过荟萃分析研究发现术后早期下床活动可以改善内脏神经调节，促进胃肠蠕动。本次研究ERAS组术后常规使用镇痛药物，通过胸带固定、心理安慰、健康宣教等多模式镇痛，ERAS组术后首次下床、术后拔管、首次排气及排便时间均明显短于对照组（P<0.05）。
　　Sadati等[18]通过一项随机临床试验发现，术前访视可以明显降低患者的术前焦虑水平和术后并发症。有研究显示，术前利用一些图文并茂的宣传册对患者进行健康教育，有助于缓解术前焦虑和术后快速康复[19-20]。本次研究中，ERAS组通过宣传彩页及集中宣教的形式对患者进行健康教育，并提前让患者熟悉ICU环境，缓解紧张焦虑的情绪，ERAS组ICU观察及术后住院时间均明显短于对照组（P<0.05）。Laferton等[21]研究显示，护士在术前谈话中指导患者通过设想手术的好处，如生活质量提高、生存期延长等，对疾病康复建立积极的期望，可加速患者康复，与本研究结果一致。由于围手术期一系列优化措施的实施，减少术后并发症及住院时间，ERAS组住院费用明显低于对照组（P<0.05）。住院时间缩短和住院费用减少可以很大程度上减轻患者的经济负担，改善患者的就医体验，提高患者对护理治疗的依从性，从而形成良性的加速康复循环，最大限度地优化医疗资源[22-23]。
　　ERAS理念应用于心脏外科手术患者可有效减少手术患者生理及心理的创伤和应激，减少术后并发症，缩短住院时间，降低医疗费用，促进患者术后的快速康复。由于ERAS护理干预措施开展时间较短，样本量较小，并且本研究采用描述性研究方法对ERAS组与对照组进行比较，不能明确各项干预措施与结局指标间的因果关系，但可以提示两者有关。下一步将继续开展病例对照研究及临床试验，扩大样本量，收集更加全面的观察指标。目前，ERAS理念在临床实际应用中并没有统一的标准，医护人员在应用过程中要综合考虑患者个体的差异及医院技术水平，确保其顺利实施，使更多心脏外科患者受益。
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　　（收稿日期：2019-07-22）（本文编辑：田婧）
　　①山西省临汾市中心医院 山西 临汾 041000
　　通信作者：刘学智
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