腹膜透析护士导管出口处护理实践调查分析

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　　[摘要]目的 了解腹膜透析（PD）患者导管出口处护理（以下简称“出口处护理”）的培训现状及PD护士出口处护理操作的实践情况，为制定PD出口处护理质量管理标准、持续质量改进提供依据。方法 采用自行设计的护士版《腹膜透析导管出口处护理实践调查表》，通过问卷星和微信APP于2018年4～5月对广东省某沿海地区开设有PD门诊的10家医院中26名PD护士进行问卷调查。结果 该地区开设有PD门诊的10家医院PD導管相关性感染平均发生率约为0.15次/年;10家医院中5家医院设有专职及兼职护士，另5家医院仅有兼职护士（由病房护士兼任）。26名PD护士中专职PD护士9人（34.62%），护患比约为1∶95.67;兼职PD护士17人（65.38%），护患比约为1∶37.76。专职护士培训患者的平均时间为（15.39±5.06）h，兼职护士培训患者的平均时间为（11.13±5.85）h;所有PD护士均会对患者进行再培训，其中13名PD护士再培训频率固定。92.31%的PD护士要求患者淋浴后进行出口处护理;84.62%的PD护士要求患者出口处感染时每天换药1次，其他换药频率更为频繁;只有2名PD护士要求患者每次换药时常规涂抹抗菌软膏预防感染。92.31%的PD护士能够完成出口处评估;73.08%的PD护士使用生理盐水+碘伏进行消毒换药;出口处成熟前和感染时，所有PD护士均会使用敷料覆盖出口处。结论 目前该地区开展PD治疗的医院中一半医院处于起步发展阶段，医院间护患比差别较大，PD护士在患者培训方法、换药前出口处观察评估情况和换药时护理要点三个方面基本与《国际腹膜透析协会导管相关性感染指南》的建议保持一致，但换药时是否涂抹抗菌软膏预防感染与该指南存在差异，有待进一步深入研究。
　　[关键词]腹膜透析护士;导管出口处护理;培训;再培训;腹膜透析导管相关性感染
　　[Abstract] Objective To understand the training status of catheter exit-site care （hereinafter referred to as "exit-site care"） in peritoneal dialysis （PD） patients and the condition of exit-site care by PD nurses， so as to provide basis for the establishment of management standards and continuous improvement on quality of PD exit-site care. Methods The nursing version of Peritoneal Dialysis Catheter Exit-site Care Questionnaire was designed by researchers. From April to May 2018， 26 PD nurses in 10 hospitals with PD outpatient clinics in a coastal area of Guangdong Province were investigated through Questionnaire Star and WeChat APP. Results The average incidence of PD catheter-related infections in 10 hospitals with PD clinics in the area was about 0.15 times per year. Five of the ten hospitals had full-time and part-time nurses， and the other five hospitals had only part-time nurses （concurrently with ward nursing job）. Among the 26 PD nurses， 9 cases （34.62%） were full-time PD nurses， the ratio of full-time nurses to patients was approximately 1∶95.67， and 17 cases （65.38%） were part-time PD nurses， the ratio of part-time nurses to patients was approximately 1∶37.76. The average training time of each patient was （15.39±5.06） hours by full-time nurses， and that by part-time nurses was （11.13±5.85） hours. All the PD nurses would retrain patients， and among them the retraining frequency of 13 PD nurses was fixed. A total of 92.31% of the PD nurses required post-shower exit-site care， 84.62% of the PD nurses required patients to change dressing once a day when the exit-site infections occurred， or even more frequently in other dressing changes. Only 2 PD nurses asked patients to routinely apply antibacterial ointment to prevent infections. Altogether 92.31% of the PD nurses could complete wound evaluation as suggested， 73.08% of the PD nurses used normal saline and iodine for disinfection and dressing change， and all the PD nurses could use dressings to cover the exit-site before maturity and during infections. Conclusion At present， half of the hospitals in this region that carry out PD treatment are in the initial development stage， and the ratio of nurses to patients among the hospitals varies greatly. The three aspects on training of patients， wound evaluation before dressing change and care points during dressing change are basically consistent with the International Society for Peritoneal Dialysis Guidelines. However， there is a difference in the application of antibacterial ointment from the guideline， which needs to be further studied. 　　[Key words] Peritoneal dialysis nurses; Catheter exit-site care; Training; Retraining; Peritoneal dialysis catheter-related infections
　　腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用人体腹膜作为半透膜，以腹腔作为交换空间，通过弥散、对流和超滤作用，清除体内过多水分、代谢产物和毒素，以达到血液净化、替代肾脏功能的治疗技术[1]。因其安全简便、易于操作、费用较低而成为治疗尿毒症的一种重要方式[2]。但出口处感染是PD常见的并发症，也是导致腹膜炎和PD失败的主要原因[3]。因此，PD过程中积极预防PD导管相关性感染、提高导管出口处护理（以下简称“出口处护理”）质量是保证治疗顺利进行必不可少的一环。目前我国针对出口处护理方面的相关调查少见，本研究旨在了解广东省某沿海地区PD患者培训现状及PD护士出口处护理实践情况，从而为制定PD出口处护理质量管理标准、持续质量改进提供依据，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　于2018年4～5月将广东省某沿海地区开设有PD门诊的10家医院中26名PD护士作为调查对象。纳入标准：①取得护士资格证书和护士执业证书并已注册的护理人员;②年龄≥18岁，具有完全民事行为能力;③了解本次调查目的，自愿参与本项研究。排除标准：①非临床一线护理人员;②外来进修、轮转、实习的护理人员;③未参与PD门诊追踪随访的护理人员。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。
　　1.2方法
　　1.2.1调查工具  以《国际腹膜透析协会导管相关性感染指南》[4]（以下简称“《指南》”）为参考依据，制定出护士版《腹膜透析导管出口处护理实践调查表》。该调查表分为两部分：①一般资料调查问卷。包括性别、年龄、临床工作年限、PD工作年限、是否为专职PD护士及PD门诊一般资料;PD导管相关性感染率（次/年）=患者外出口及隧道相关感染总次数/透析年[4]。②出口处护理现状调查问卷。包括PD护士知识来源、PD患者培训措施、换药前PD护士准备工作、换药前出口处观察评估情况及换药时护理要点共5个维度23个条目。
　　1.2.2调查方法  采用便利抽样法，由经过培训的1名调查者于2018年4～5月对广东省某沿海地区开设有PD门诊的10家医院中26名PD护士进行问卷调查。利用问卷星APP创建在线调查问卷，通过微信APP发送调查问卷链接，告知被调查者所有数据仅用于统计分析及填写注意事项。调查者对回收的问卷进行整理，剔除信息不完整及未按要求填写的问卷，共发放问卷26份，回收有效问卷26份，有效问卷回收率为100%。
　　1.3统计学方法
　　回收的调查问卷经双人核对，下载原始数据到Excel表，然后将其导入SPSS 19.0软件后进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，计数资料采用频数、率描述。
　　2结果
　　2.1一般资料情况
　　10家医院共有PD患者1251例，调查当月发生PD导管出口处及隧道感染的有16例，PD导管相关性感染平均发生率约为0.15次/年。26名PD护士均为女性;10家医院中5家医院的PD护士由病房护士兼任。专职PD护士9人（34.62%），平均年龄（38.11±10.58）岁，临床平均工作年限（17.22±11.38）年，PD平均工作年限（10.11±5.58）年，护患比约为1∶95.67;兼职PD护士17人（65.38%），平均年龄（32.65±7.71）岁，临床平均工作年限（11.12±9.07）年，PD平均工作年限（5.32±4.98）年，护患比约为1∶37.76。
　　2.2该地区出口处护理现状
　　2.2.1 PD护士知识来源  PD护士知识来源为多选题，所有PD护士获取专业知识的途径均不少于一种，其中来源最多者为书本，占76.92%;其次为继续教育培训，占73.08%，具体见表1。
　　2.2.2 PD患者培訓现状  专职PD护士培训患者的平均时间为（15.39±5.06）h，兼职PD护士培训患者的平均时间为（11.13±5.85）h。29.41%的兼职护士于置管手术前即开始培训患者;专职护士中一对一培训患者的占77.78%;所有PD护士均会再培训患者，其中13名PD护士再培训频率固定;6名专职PD护士对患者进行了家访;只有2名PD护士要求患者每次换药时常规涂抹抗菌软膏预防感染;92.31%的PD护士要求患者淋浴后进行出口处护理;84.62%的PD护士要求患者出口处感染时每天换药1次，其他换药频率更为频繁，具体见表2。
　　2.2.3换药前PD护士准备工作  换药前PD护士准备工作包括“手卫生”和“戴口罩”两个方面。专职PD护士均能在每次换药前和评估伤口后进行手卫生。兼职PD护士中，均能在每次换药前进行手卫生的有14例（82.35%），其余3例（17.65%）PD护士均为每次换药前经常进行手卫生;均能在每次评估伤口后进行手卫生的有16例（94.12%），仅有1例（5.88%）PD护士为每次评估伤口后经常进行手卫生。所有PD护士均会在每次换药前戴口罩。
　　2.2.4换药前出口处观察评估情况  92.31%的PD护士能够按《指南》建议完成出口处评估，具体见表3。
　　2.2.5换药时护理要点  73.08%的PD护士使用生理盐水+碘伏进行消毒换药;所有PD护士在出口处成熟前和感染时均会使用敷料覆盖出口处;所有PD护士均会固定导管，且均会选择腹带固定，具体见表4。
　　3讨论
　　3.1该地区PD患者培训措施基本与《指南》推荐的PD患者及照顾者培训教学大纲（以下简称“大纲”）相符，但仍需进一步规范 　　规范化培训是保证PD效果的前提。本研究结果提示，29.41%的兼职护士于置管手术前即开始培训患者，高于专职护士中所占比例（11.11%），这可能与病房兼职护士和医生交流更及时、培训患者更方便有关。相关研究显示，置管前培训患者有利于其选择正确的替代治疗，有助于PD护士了解患者，以便选择合适的培训方法和内容[1]。另有研究显示，将培训课程设置在术前、置管后1周这两个阶段学习，其效果优于将所有课程统一安排在置管后1周内学习[5]。因此，应进一步加强医生与门诊专职护士的有效沟通，提高置管前培训率。大纲推荐：只要情况允许，应尽可能做到护患比例一对一教学;为了保证教学一致性，理想情况是由同一名护士完成患者的整个培训过程[6-7]。另有相关研究指出，PD护士可根据不同人群制定个性化培训方案，文化程度高的患者由PD护士统一培训，文化程度低及理解能力差的患者由PD护士一对一培训[8]。本研究中新置管的PD患者，专职护士中全部由1名责任护士负责1例患者的全部培训过程占77.78%，明显高于兼职护士中所占比例（17.65%）;且只有一家医院的兼职护士会排班轮换培训患者，其他PD护士会偶尔换人培训，这可能与医院PD规模较小、未固定专职护士有关。因此，在今后的PD护理工作中，需尽可能创造条件由同一名PD护士完成患者的整个培训过程，以进一步提高患者培训效果。
　　所有PD护士均会对患者进行再培训，其中13名PD护士再培训频率固定。虽然目前规律的再培训时间和频率尚无统一要求，但相关报道指出，PD开始6个月后，多数患者换液操作开始走捷径，甚至出现“虚假记忆”。因此置管后6个月，PD护士应有针对性地为患者提供再培训，当患者出现任何并发症时也应提供再培训[9]。有关研究指出，患者基本上都是在住院期间完成培训且考核合格后即可出院，出院后的继续教育大部分均是通过随访完成，其中家访是关键一环，国外已有相对健全的家访模式，但目前我国的家访模式仍处于起步阶段[10]。本次调查中有6名专职护士对患者进行了家访，说明该地区PD护士在人力资源不足的情况下依然重视对患者的家访。
　　92.31%的PD护士要求患者淋浴后进行出口处护理。大纲建议：患者淋浴后需进行出口处换药[4]，由此可见，该地区PD护士在要求患者淋浴后进行出口处护理方面的意识较强。53.85%的PD护士要求患者出口处成熟前每天换药1次，30.77%的PD护士要求的换药频率为至少每周2次，其他换药频率为1～2 d 1次;84.62%的PD护士要求患者出口处感染时每天换药1次，出口处感染时要求的其他换药频率更为频繁。《指南》推荐：患者出口处未发生感染时至少每周需进行2次出口处护理，出口处感染期间至少每天进行1次出口处护理[4]。由此可见，该地区PD护士在要求患者换药频率方面基本与《指南》建议保持一致。
　　3.2该地区PD护士换药前准备工作和换药时护理要点基本与《指南》相符，但换药前兼职护士的手卫生意识有待进一步提高
　　专职PD护士均能在每次换药前和评估伤口后进行手卫生;兼职PD护士中，均能在每次换药前进行手卫生的有14例（82.35%），均能在每次评估伤口后进行手卫生的有16例（94.12%），这可能与兼职护士未长期、固定从事PD护理工作，思想上未充分重视手卫生的重要性有关。《指南》建议：为防止感染，每次换药前PD护士必须正确洗手;每次评估伤口后，均应再次洗手[4]。由此可见，需进一步重视对兼职PD护士出口处护理细节方面的培训工作，以加强兼职PD护士换药前的手卫生意识和无菌观念。
　　本研究结果提示，92.31%的PD护士能够按建议完成出口处评估。《指南》推荐：换药前要注意观察、评估出口处情况[4]。由此可见，该地区PD护士换药前进行出口处评估的意识较强。本研究结果还提示，73.08%的PD护士使用生理盐水+碘伏进行消毒换药，其他PD护士会选择上述溶液中的一种进行消毒换药。《指南》建议：进行出口处护理时清洁剂可选用2%氯己定液、不含酒精的碘液或生理盐水，但并未显示出任何溶液的优越性[4]，有待进一步商榷。在出口处成熟前和感染时，所有PD护士均会使用敷料覆盖出口处，无菌纱布使用最多，带敷料敷贴次之;出口处成熟后，19.23%的PD护士会选择不覆盖敷料，其他PD护士会选择继续覆盖敷料或根据患者出口处具体情况选择是否覆盖敷料。《指南》推荐：常规使用无菌纱布作为保护出口处的敷料，出口处成熟后可能不需要敷料保護，但也可尝试其他种类的敷料[4]。所有PD护士均会固定导管，且均会选择腹带固定，然后再从胶布固定和抹胸固定中选择1种或2种方式进行固定。由此可见，该地区PD护士能较好地按照《指南》建议进行出口处换药操作。
　　3.3出口处是否涂抹抗菌软膏预防感染与《指南》推荐存在差异，PD导管相关性感染发生率有待进一步降低
　　本研究结果提示，92.31%的PD护士不会要求患者每次换药时常规涂抹抗菌软膏预防感染，此与秦锦等[11]的调查结果相符。而《指南》推荐：每天在出口处使用抗菌软膏预防感染，指明莫匹罗星（百多邦）可有效预防金黄色葡萄球菌感染;局部使用环丙沙星可降低金黄色葡萄球菌和假单胞菌引起的出口处感染;庆大霉素亦可减少金黄色葡萄球菌和假单胞菌引起的出口处感染;且有关研究进一步指出，抗生素耐药是预防性使用抗生素最令人担心的问题[11]，但Parthasarathy等[12]的研究结果表明使用莫匹罗星并未出现耐药性。虽然《指南》中尚未明确指出导管出口处及隧道相关感染的目标值[4]，但Mushahar等[13-14]的研究中PD导管相关性感染发生率分别为0.08次/年和0.17次/年，我国秦锦等[11，15]的调查中PD导管相关性感染发生率分别为0.05次/年和0.23次/年。有关文献表明，PD患者所占比例较高的透析中心，有较高的腹膜炎治愈率、较低的PD拔管率及较低的住院治疗比率等[16]。本调查结果显示的PD导管出口处感染平均发生率约为0.15次/年，明显高于秦锦等[11]报道的0.05次/年，这可能与该地区护患比较低及大多数医院PD患者较少有关。未来随着PD患者的不断增加，护患比的进一步提高，出口处护理经验的不断提升，PD导管出口处感染率将会有进一步改善的空间。而PD患者是否有必要常规涂抹抗菌软膏预防感染值得进一步深入研究。 　　4小结
　　综上所述，目前该地区专职PD护士在患者培训和出口处护理操作方面均能较好地按照《指南》建议去做;但大多数医院PD规模较小，尚处于起步发展阶段，护患比例较低，兼职PD护士未能固定人员对患者进行培训，PD导管出口处感染发生率有待进一步降低。因此，未来在补充人力资源的情况下，需加强PD护士的培训和管理，持续质量改进，以进一步降低PD导管出口处感染发生率。但是否需要按照《指南》建议使用抗菌软膏预防感染有待进一步在我国开展多中心的随机对照试验研究，以探讨适合我国PD患者的出口处护理方法。
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　　（收稿日期：2019-09-19  本文编辑：任秀兰）
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